ВЗОРА ВВЕРХ ПАРЕЗ (ВВП)
ВЗОРА ВВЕРХ ПАРЕЗ (ВВП) — один из важнейших признаков
вторичного поражения среднего мозга, особенно при дислокационных
процессах (боковое или аксиальное на уровне отверстия
мозжечкового намета) вследствие травматического сдавления головного
мозга. Различают взор вверх произвольный и рефлекторный
и выделяют следующие их градации.
Произвольный взор вверх . Полный — глазное яблоко
при слежении за перемещаемым вертикально предметом отклоняется
вверх на 45 и более градусов. Дополнительным критерием
может служить полное или почти полное соприкосновение верхнего
края зрачка с краем века, а также появление белой полосы
шириной более 2 мм между нижним краем радужки и веком
(при этом следует учитывать индивидуальные анатомические особенности
соотношения орбит, глазных яблок и век при прямом
взоре). Умеренный ВВП — отклонение яблока вверх в пределах
20—44 градусов. Дополнительные критерии: при взгляде вверх
зрачок значительно не достигает края века, белая полоса между
нижним краем радужки и веком — менее 2 мм. Грубый ВВП —
глазное яблоко совершает лишь небольшие движения вверх, не
достигающие 20 градусов. Паралич взора вверх — глазное яблоко
не отклоняется кверху, несмотря на настойчивые усилия больного.
Рефлекторный взор вверх . Полный — при попытке
зажмурить глаз по инструкции, при разжатии зажмуренного глаза
или при рефлекторном закрывании глаза в ответ на раздражение
роговицы (струя воздуха, капля воды, тонкая мягкая бумажка
или ватка), что можно проверить даже в коме, глазное яблоко
отклоняется вверх настолько, что радужка полностью или почти
полностью скрывается под верхним веком. При этом следует учитывать
также степень сохранности роговичного рефлекса. Умеренный
ВВП — глазное яблоко отклоняется кверху в меньшем
объеме так, что остается видна нижняя половина радужки. Грубый
ВВП — глазное яблоко лишь незначительно отклоняется
кверху так, что остается видна вся радужка или большая ее часть.
Паралич взора вверх — глазное яблоко совершенно не отклоняется кверху.
Л. Б. Лихтерман, Н. А. Смирнов
ВЗОРА НАРУШЕНИЯ (ВН). Функция взора, т. е. одновременного
и равновеликого движения глаз в любом направлении, осуществляется,
в основном, системой заднего продольного пучка. Это
анатомическое образование, начинаясь от ядер Даркшевича,
прослеживается в покрышке среднего, ромбовидного мозга и в
передних столбах спинного мозга. Задний продольный пучок
связывает все глазодвигательные, вестибулярные ядра, передние
рога спинного мозга, что обеспечивает сложнейшие координационные
варианты взора и положения головы, различных частей
тела в пространстве и устойчивость этих соотношений при движениях.
Система действует рефлекторно, «автоматически». Но существует
и произвольное управление взором. Оно осуществляется
расположенным в лобной доле корковым «центром», двусторонние
анатомические связи которого с оральной частью заднего продольного
пучка доказаны. Считают, что есть «центр» взора и в затылочной
доле, что, по логике вещей, необходимо для обеспечения
адекватной зрительной афферентации. Система заднего
продольного пучка функционально связана также с тектоспиналь-
ным, вестибулоспинальным пучками и мозжечковыми путями.
Анатомические предпосылки обеспечения регуляции взора показывают,
сколь часто может быть в клинике его нарушение. ВН
при поражении среднего мозга реализуются в нескольких вариантах.
Наиболее часто мы встречаем взора вверх парез — это
клинически обратимая форма. Параличи взора вверх, вниз соответствуют
более тяжелому состоянию больного. Следует различать
ВН в вертикальном направлении произвольные и рефлекторные
(можно полагать, что здесь речь идет от оптически
различных уровнях воздействия на структуры регуляции взора,
хотя клиницисты считают, что они отражают различную степень
нарушения). Мезенцефальный парез конвергенции — также одна
из форм ВН. Повреждение среднего мозга может вызвать и полное
рассогласование содружественных движений глаз.
ВН в случае повреждения моста мозга проявляется в парезе
взора в горизонтальном направлении; паралич горизонтального
взора наблюдается сравнительно редко. Парез взора чаще бывает
в одну из сторон, а именно — в сторону патологического очага.
Строго говоря, спонтанный нистагм также является частным
случаем ВН. Для патологии мезенцефального отдела ствола более
характерен вертикальный, диагональный, конвергирующий
нистагм; для патологии понтинного отдела — горизонтальный нистагм.
В клинической практике ВН и спонтанный нистагм при ЧМТ
служат очень чувствительным индикатором надвигающейся дисфункции
оральных отделов ствола. У пострадавших с легкой ЧМТ
регресс ВН позволяет определять сроки практического выздоровления.
Н. А. Смирнов