Клиническая неврология

Если причина эпилептических припадков
известна, лечение должно быть направлено на
нее. Припадки, вызванные метаболическими
или системными расстройствами, плохо помаются
лечению противоэпилептическими препаратами,
но регрессируют при устранении их
причины. Абстинентные припадки проходят
самостоятельно и, как правило, не требуют назначения
противоэпилептических средств.
В остром периоде черепно-мозговой травмы
и при структурных повреждениях головного
мозга возникновение припадков требует быстрого
обследования и лечения, включающего
назначение противоэпилептических средств.
При идиопатической эпилепсии проводится
лечение противоэпилептическими средствами.

Лечение противоэпилептическими препаратами.
Широко используемые противоэпилепти-
ческие препараты, их дозы и способы назначения
приведены в таблице 8—4. Ниже указаны
4 ключевых принципа терапии:
Диагноз эпилепсии должен быть установлен
до начала лекарственной терапии. Использование
пробной терапии противоэпилептическими
препаратами для подтверждения или исключения
диагноза эпилепсии может привести
к диагностической ошибке.
Противоэпилептический препарат должен
быть выбран с учетом типа припадка. Напри-
мер, при абсансах не эффективно большинство
препаратов, применяющихся для лечения
сложных парциальных или генерализованных
тонико-клонических припадков.

При лечении следует ориентироваться на
клинический эффект, а не на уровень препарата
в крови. Контроль припадков
у различных пациентов достигается при неодинаковом
уровне противоэпилептических препаратов в крови.
Эффективность каждого препарата следует
оценивать по отдельности. В большинстве случаев
контроля припадков можно достичь при использовании
одного противоэпилептического препарата.
Если лечение начинают сразу с комбинации
нескольких препаратов, то повышается
риск токсического действия, зачастую без
дополнительного терапевтического эффекта.
Большинство пациентов с эпилепсией соответствуют
одной из трех выделенных ниже категорий,
требующей особого подхода к терапии.

А. Впервые возникший припадок.
Большинство эпилептологов не рекомендуют
начинать длительную противоэпилептичес-
кую терапию после первого припадка, если не
обнаружено первичное заболевание, которое не
удается легко корригировать и которое способно
вызывать новые припадки (например опухоль
мозга). При повторении эпилептических
припадков необходимо назначение противоэпилептических
средств. Если решение о назначении
противоэпилептической терапии принято,
то ее можно начинать с одной из нагрузочных
схем, указанных в таблице 8—4. Обратите
внимание, что если лечение начинают с поддерживающей
дозы, то стабильный уровень препарата
в крови достигается через определенный
промежуток времени, равный примерно пяти
периодам полуэлиминации препарата. Поэтому
у пациентов с частыми припадками для быстрого
достижения терапевтического уровня препарата
лечение по возможности следует начинать
именно с нагрузочной дозы.
Препаратами первого ряда при генерализованных
тонико-клонических или парциальных
припадках у взрослых являются фенитоин, кар-
бамазепин и вальпроевая кислота, у детей предпочтительнее
карбамазепин и валь-проевая кислота.
Фенобарбитал также очень эффективен
в лечении генерализованных тонико-клонических
припадков у взрослых, но при сложных
парциальных припадках он менее действен.
Для лечения абсансов используют вальпро-
евую кислоту или этосуксимид (табл. 8—4). Преимуществом
вальпроевой кислоты является то,
что она одновременно действует и на тонико-
клонические припадки, однако она может вызывать
фатальное поражение печени у детей
младше 10 лет (особенно у детей младше 2 лет).
При миоклонических припадках назначают
вальпроевую кислоту или клоназепам (табл. 8-4).

Б. Продолжение припадков на фоне лекарственной терапии.
1. Определение уровня препарата
в крови. Содержание противоэпилептического
препарата определяют в пробе крови, непосредственно
взятой перед приемом очередной дозы.
При единичном припадке не следует резко менять
схему лечения, даже если больной регулярно
принимал препарат и его концентрация
в крови находится в терапевтическом диапазоне.
В этом случае можно немного увеличить дозу.
Если анамнестические или лабораторные
данные указывают на перерыв в приеме препарата,
то его следует начать принимать вновь (так
же, как и после впервые возникшего припадка).
2. Смена препарата. Второй противо-
эпилептический препарат добавляется в том
случае, если эпилептические припадки продолжают
возникать после достижения максимального
терапевтического эффекта первого
препарата. Это значит не только то, что уровень
препарата в крови достиг терапевтического
уровня, но и то, что токсический эффект
делает невозможным дальнейшее увеличение
его дозы. Противоэпилептический препарат,
оказавшийся неэффективным, постепенно
отменяют, но лишь после того, как содержание
второго препарата в крови достигло терапевтического
уровня. Если первый препарат
все же обеспечивает частичный контроль припадков,
то его часто продолжают принимать
вместе со вторым противоэпилептическим
средством. Противоэпилептические препараты
нового поколения габапентин, ламотри-
джин, топирамат, вигабатрин, окскарбазепин,
леветирацетам, зонизамид и тиагабин полезны
в качестве дополнения к традиционным препаратам,
дающим лишь частичный эффект.
3. Лечение резистентных припадков. У некоторых
пациентов сохраняются инвалидизирую-
щие припадки, несмотря на попытки применения
всех основных противоэпилептических
препаратов в максимальных переносимых до-
зах, по отдельности или в комбинации. Если
эпилептические припадки не вызваны каким-
либо излечимым первичным процессом, не
связаны с нейродегенеративным заболеванием
и не поддаются медикаментозному лечению
в течение 2 лет, ставится вопрос о возможном
оперативном лечении. Предоперационная подготовка
начинается с детального анализа анамнестических
и неврологических данных для
выявления причины эпилептических припадков
и локализации эпилетогенной зоны в мозге,
оценки адекватности предшествующих попыток
медикаментозной терапии. Для выявления
эпилептогенной зоны в мозге прибегают
к МРТ и электрофизиологическим методам исследования.
Используется несколько электрофизиологических
методик: традиционная ЭЭГ,
при которой неинвазивным способом с поверхности
головы регистрируется электрическая
активность головного мозга; ЭЭГ со стереотак-
сическими глубинными электродами, при которой
активность мозга записывается при помощи
электродов, введенных в вещество мозга
(глубинные электроды) или помещенных на
поверхность мозга (субдуральные электроды);
электрокортикография, при которой электрическая
активность записывается с поверхности
мозга непосредственно во время операции. Если
при помощи одного из этих методов удается
выявить эпилептогенную зону, удаление которой
не вызовет выраженных неврологических
нарушений, то возможно оперативное вмешательство.
Чаще всего кандидатами для оперативного
лечения становятся больные со сложными
парциальными припадками, исходящими
из одной из височных долей. Односторонняя
передняя височная лобэктомия устраняет
эпилептические припадки и ауры примерно
у 50% пациентов и значительно снижает частоту
этих явлений еще у 25%. В резистентных случаях
иногда прибегают также к гемисферэкто-
мии и пересечению мозолистого тела. У 50%
взрослых и детей с резистентной эпилепсией
стимуляция блуждающего нерва снижает частоту
припадков. Механизм действия этого метода
неясен. При стимуляции блуждающего нерва
поток афферентации направляется в ядро
одиночного тракта в продолговатом мозге, которое
широко проецируется на различные мозговые
структуры.

Комментарии закрыты.