Введение.
Установление клинического диагноза представляет собой ключевое
звено процесса диагностики на разных этапах обследования больного.
В развернутой форме формулировка клинического диагноза
включает не только название болезни (нозологической формы), но
также этиологический, патогенетический, морфологический и функциональный
компоненты, сумма которых отражает особенности
возникновения, течения, тяжести и прогноза болезни у данного
больного. Развернутый клинический диагноз — это не только констатация
факта наличия и особенностей болезни, но и отправной
пункт для выработки программы лечения болезни, предупреждения
возможных ее осложнений, а также программы оптимальных путей
реабилитации.
В обсуждении самых сложных вопросов всегда должна присутствовать
исчерпывающая ясность и простота. Это относится и к
значению понятия «диагноз». Диагноз устанавливается врачом при
клиническом исследовании больного с учетом данных простого традиционного
осмотра и анализом данных всех необходимых методов
инструментального и лабораторного исследования. Сбор дополнительных
данных требует времени. Поэтому во многих случаях
до их поступления к врачу любой (даже точный) диагноз можно
считать предварительным. Такой диагноз обычно устанавливается
при первом освидетельствовании больного в поликлинике или при
поступлении его в больницу. В ходе наблюдения больного и обследования
в поликлинике или стационаре устанавливается уточненный
клинический диагноз. Он обосновывается данными осмотра
пациента, динамикой течения болезни, данными дополнительных
методов исследования и их динамикой. В поликлинике такой диагноз
фиксируется на специальной странице уточненных диагнозов. Таким
же, уточненным клиническим, диагнозом является диагноз при
выписке больного из стационара. Этот диагноз нельзя считать окончательным,
так как в ходе динамического наблюдения больного и
оценки динамики его состояния при хроническом течении болезни
клинический диагноз может быть не только уточнен, но и изменен.
Это особенно часто бывает при атипичном проявлении болезни и
необычном ее течении. Уточнению диагноза в течение болезни способствует
ведение этапного эпикриза с отражением динамики исследований
клинических и инструментальных. Так или иначе, во
всех оговоренных случаях речь идет о прижизненном уточненном
клиническом диагнозе, даже в случае уточнения с биопсией — это
уточненный прижизненный диагноз.
В случае смерти больного именно с таким диагнозом история
болезни направляется в патолого-анатомическое отделение. По
понятным причинам патолого-анатомический диагноз может не
совпадать с уточненным клиническим диагнозом, но в большинстве
случаев (хотя и не всегда) патолого-анатомический диагноз
воспринимается как окончательный и неоспоримый. Это уже суп-
равитальный диагноз, который, однако, не имеет никакого значения
для судьбы умершего. Таким образом, в своей повседневной
деятельности врач пользуется уточненным клиническим диагнозом,
и не более.
Способность специалиста-невролога формулировать развернутый
клинический диагноз, безусловно, определяется его теоретическими
и практическими знаниями, врачебным опытом и служит характеристикой
его профессиональной квалификации. Очевидно,
что эта способность приходит к врачу не сразу, а формируется с
годами. В то же время, как и любое другое профессиональное умение,
эта способность может быть сознательно и целенаправленно
усовершенствована.
Для успешности такой целенаправленной работы должен быть
использован как опыт национальных особенностей врачевания и
диагностики в каждой стране, так и огромный интернациональный
опыт диагностики, накопленный в разных странах. Одной из форм
систематизации такого совокупного опыта являются классификационные
рекомендации Всемирной организации здравоохранения
«Международная статистическая классификация болезней и проблем,
связанных со здоровьем» 10-го пересмотра (МКБ-10).
Внедрение такой системы, как МКБ-10, в каждой стране требует
определенной работы по адаптации рекомендаций ВОЗ к
традициям и особенностям национального здравоохранения.
Именно такую задачу поставили перед собой авторы этого справочника.
Во-первых, справочник несет информацию о рекомендациях
ВОЗ в области номенклатуры болезней нервной системы
и, во-вторых, авторами проведена и предложена читателю работа
по адаптации рекомендаций ВОЗ в рамках МКБ-10 к традиционным
особенностям формулирования неврологического диагноза
в нашей стране.