Внутримозговое кровоизлияние.
Кровоизлияние вследствие артериальной гипертензии.
Артериальная гипертензия — самая частая
причина нетравматического внутримозгового
кровоизлияния.
Рис. 9-15. Ауторегуляция мозгового кровообращения. А. Мозговой кровоток поддерживается в нормальных пределах, несмотря на колебания системного артериального давления в широком диапазоне значений. При падении артериального давления ниже определенного уровня церебральная перфузия снижается, что приводит к обмороку. Если артериальное давление превысит диапазон ауторегуляции, развивается острая гипертоническая энцефалопатия. Б. Структурные изменения в церебральных артериях сопровождаются смещением диапазона ауторегуляции в сторону более высоких значений артериального давления. Снижение перфузии и обмороки могут развиваться при нормальных показателях артериального давления, а давление, при котором развивается гипертоническая энцефалопатия, становится выше.
1. Ауторегуляция мозгового кровообращения.
Ауторегуляция мозгового кровообращения
(рис. 9—15), которая реализуется через
изменения диаметра мелких резистивных
церебральных артерий, обеспечивает стабильность
мозгового кровотока, несмотря на повышение
и снижение системного артериального
давления. Диапазон колебаний системного артериального
давления, в пределах которого эффективно
действует ауторегуляция, варьирует.
У нормотензивных лиц самое низкое среднее
артериальное давление, при котором система
ауторегуляции сохраняет эффективность,
составляет примерно 60 мм рт.ст. Если
артериальное давление падает ниже этого
уровня, изменения в диаметре мозговых артерий
не могут компенсировать снижения пер-
фузионного давления. В результате церебральный
кровоток падает, что приводит к появлению
симптомов гипоксии, таких как головокружение,
спутанность сознания и пелена
перед глазами. Вслед за этими симптомами
развивается сомноленция, а если среднее артериальное
давление падает ниже 35—40 мм
рт.ст., — происходит утрата сознания. Напротив,
если артериальное давление превышает
верхнюю границу диапазона ауторегуляции
(150—200 мм рт.ст.), церебральный кровоток
резко возрастает, что приводит к развитию острой
гипертонической энцефалопатии.
У лиц с длительной артериальной гипер-
тензией нижняя граница диапазона ауторегуляции
повышается (рис. 9—15), что может
быть связано с повреждением стенок мелких
артерий. В результате мозговой кровоток снижается,
если среднее артериальное давление
падает ниже 120 мм рт.ст. Клинический вывод
из этих наблюдений заключается в том, что
у больных с инсультом, если и следует его
снижать, то крайне редко, не доводя до уровня
артериальной гипотензии.
2. Хроническая артериальная гипертензия.
Хроническая гипертензия, по-видимому,
вызывает структурные изменения
в стенках пенетрирующих артерий, что предрасполагает
к возникновению внутримозго-
вых кровоизлияний. В 1888 г. Шарко и Бушар
обнаружили у больных с артериальной гипер-
тензией крошечные аневризмы на мелких артериях
в веществе мозга и пришли к выводу,
что внутримозговые кровоизлияния могут
быть связаны с разрывом этих аневризм. В последующем
Росс Рассел показал, что микроаневризмы
мелких резистивных артерий локализуются
в тех зонах головного мозга, где
наиболее часто возникают кровоизлияния
вследствие артериальной гипертензии. Некоторые
аневризмы были окружены мелкими
кровоизлияниями, а в их стенках часто выявлялись
изменения в виде липогиалиноза или
фибриноидного некроза. Поражение артерий
при артериальной гипертензии характеризуются
разрушением стенок сосудов с отложением
фибриноидного материала, образованием
аневризм в месте поражения сосуда, тром-
ботической окклюзией и экстравазацией эритроцитов.
В настоящее время общепринято
мнение, что массивное внутримозговое кровоизлияние
часто возникает вследствие разрыва
микроаневризмы или пораженного ли-
погиалинозом сегмента мелкой резистивной
артерии, первопричиной которых является
хроническая артериальная гипертензия.