ВИСОЧНОЙ ДОЛИ ПОВРЕЖДЕНИЯ (ВЦП)
ВИСОЧНОЙ ДОЛИ ПОВРЕЖДЕНИЯ (ВЦП). Височная доля
(ВД) — наиболее уязвимое анатомическое образование мозга при
ЧМТ — 35%—45% всех случаев. Это объясняется особенно частым
приложением травмирующего агента к височной области,
повреждением ВД по механизму противоудара почти при любой
локализации первичного приложения силы, анатомическими
условиями (тонкая чешуя височной кости, расположение основной
массы доли в средней черепной яме, ограниченной частично
острыми костно-дуральными выступами, непосредственное прилегание
к стволу мозга, прохождение по височной области наиболее
крупных ветвей средней оболочечной и средней мозговой
артерий). В результате именно в ВД обычно располагаются кон-
тузионные очаги с размозжением мозга, внутримозговые гематомы;
чаще, чем в других зонах, здесь формируются эпидуральные
гематомы; нередки и субдуральные гематомы.
Клиника . Общемозговые симптомы при ВДП принципиально
не отличаются от таковых при повреждении других долей
мозга (они подробно описаны в статье «Лобной доли повреждения») количественные изменения сознания от умеренного оглушения до глубокой комы; головная боль с тошнотой, головокружением, рвотой; застойные явления на глазном дне;
психомоторные вспышки и т. п.
Среди локальных признаков ВДП доминируют явления сенсорной
афазии — от затруднения понимания сложных оборотов
обращенной речи до полной утраты анализа как слышимой, так
и собственной речи, что образно обозначается как «словесная
окрошка». В промежуточных степенях сенсорной афазии наблюдаются
литеральные и вербальные парафазии; помогают тесты
исследования слухо-речевой памяти, отчуждения смысла слов,
опознавания и воспроизведения сходных по звучанию фонем в
слогах и словах. При поражении угловой извилины, находящейся
на стыке с теменной и затылочной долями, т. е. зоны, интегрирующей
слуховую, зрительную и сенсорную афферентацию,
развиваются явления алексии, аграфии, акалькулии. Описанные
симптомы наблюдаются при ВДП доминантного, обычно левого,
полушария. Повреждение аналогичных зон субдоминантного
(правого) полушария обусловливает нарушение узнавания и воспроизведения
«первосигнальных» звуков — бытовых, уличных,
природных шумов, а также знакомых мелодий, интонационного
и эмоционального строя речи, что можно проверить, если позволяет
общее состояние пострадавшего.
Повреждение задней трети нижней височной извилины служит
причиной развития амнестической афазии, хотя этот симптом
после ЧМТ может выступать и как общемозговой, особенно
у лиц пожилого возраста.
Глубинные травматические процессы (гематомы, контузион-
ные очаги) вызывают контрлатеральную гомонимную гемианоп-
сию: нижне квадрантную — при избирательном поражении
зрительного пути, идущего над нижним рогом бокового желудочка,
и верхнеквадрантную — при поражении этого пути под нижним рогом.
Целая гамма симптомов может возникнуть при поражении
медиального отдела ВД, которое развивается не только при первичном
травматическом воздействии, но и вследствие вклинения
в тенториальное отверстие извилины около морского коня с
ее крючком в случае объемного увеличения ВД. Ирритация древней
коры обусловливает сбои в регуляции висцеральных и
вегетативных функций, что реализуется как субъективными (ощущение
тяжести, дискомфорта, слабости, замирания сердца, жара
и т. п.), так и объективными симптомами (нарушение сердечного
ритма, ангиозные приступы, метеоризм, гиперемия или бледность
покровов и т. п.). Меняется фон психического состояния пациента
в виде преобладания отрицательных эмоций, чаще по типу
скованной депрессии. Наряду с этим могут отмечаться пароксизмы
страха, тревоги, тоски, дурных предчувствий. Наиболее заметны
для пациента нарушения вкуса и обоняния в виде извращенного
восприятия и обманов.
Медиально-височные повреждения при ЧМТ нередко проявляются
исключительно эпилептическими припадками или их эквивалентами.
В качестве последних могут выступать обонятельные
и вкусовые галлюцинации, сенсорно-висцеральные
пароксизмы, вестибулярные атаки, состояния «ранее виденного»;
относительно редки классические «потоки воспоминаний» при
височной эпилепсии. Эпилептические разряды возможны и при
повреждении конвекситальных отделов ВД; в качестве эквивалентов
или ауры тогда выступают простые либо сложные (с развернутой речью) слуховые галлюцинации.
В клиническую картину ВДП более, чем при любой иной локализации,
вплетаются вторичные стволовые симптомы. В основном,
речь идет о дислокациях орального отдела ствола в случаях
увеличения объема ВД — при массивном отеке, гематомах,
кистах травматического генеза. Промежуточный и средний мозг
смещается контрлатерально от патологического очага, травмируется
о противоположный край намета, нередко развиваются вторичные
дисгемий в стволе и аксональное повреждение проводниковых
систем. Острые смещения и деформация ствола в
момент ЧМТ чрезвычайно опасны для жизни. При подострых
или медленно нарастающих дислокациях больше возможностей
для лечебных мер; необходимо повышенное внимание врача к
динамике стволовых симптомов (см. статью «Среднемозговой синдром
при ЧМТ»). Ряд однотипных с медианально-височными
вегетативных и висцеральных расстройств встречается и при
смещении диэнцефальных структур, при этом также наблюдаются
нарушения ритма сна, терморегуляции, сосудистой микроцир-
куляции; развиваются горметонические судороги. Из вторичных
симптомов при ВДП реже и слабее выражены синдромы моста
и продолговатого мозга, краниобазальные симптомы.
Диагностика ВДП базируется на анализе механизма ЧМТ,
сочетания первичных очаговых и вторичных церебральных симптомов.
При этом надо помнить, что в условиях экстренной диагностики
ЧМТ врачу зачастую не удается распознать повреждение
правой (субдоминантной) ВД, а наличие общемозговых и
стволовых симптомов вообще может направить диагноз по ложному
пути. Здесь неоценимую помощь дает применение таких
современных визуализирующих методов, как КТ и МРТ, а при
их отсутствии — эхоэнцефалографии. Сохраняют свою ценность
рентгенография черепа, ЭЭГ. Люмбальная пункция должна производиться
с максимальными предосторожностями (опасность
вклинений!). При подозрении на формирование гематомы от
люмбальной пункции следует воздержаться.
Лечение . Вдавленные переломы, над- и подоболочечные гематомы
височной локализации требуют хирургического вмешательства,
как только установлен диагноз. Операция должна проводиться
при крупных внутримозговых гематомах (максимальный
диаметр < 4 см) и очагах контузионного размягчения объемом не
только свыше 50 см3, но и более мелких, если они сочетаются с
отеком мозга и вызывают значительное смещение ствола. При
отсутствии угрожающих клинических симптомов и инструментальных
данных больному с ВДП должна быть назначена дегидратирующая,
седативная, вазоактивная, противосудорожная,
противовоспалительная и другие виды терапии в зависимости от
показаний.
Прогноз ВДП в большинстве случаев благоприятный, если
удается избежать опасностей общетравматологического порядка
и специфичных для ВДП (кровотечения из крупных артерий, дислокаций
ствола мозга) в остром периоде. Инвалидизацию в ре-
зидуальном периоде ЧМТ могут обусловливать зафиксированные
дефекты высших корковых функций — сенсорная афазия, алексия,
аграфия, акалькулия; парезы конечностей — при повреждениях
ВД до глубины внутренней капсулы; гемианопические
дефекты, обычно частичные; эпилептические синдромы. Важны
своевременные и систематические реабилитационные мероприятия,
рациональная противосудорожная терапия.
Н. А. Смирнов