ВДАВЛЕННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ЧЕРЕПА
ВДАВЛЕННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ЧЕРЕПА - переломы, при которых
костные фрагменты смещаются ниже поверхности прилежащей
части свода черепа, вызывая компрессию головного мозга.
Различают импрессионные вдавленные переломы черепа, при
которых костные отломки сохраняют связь с прилежащими сохранными
участками свода черепа при расположении костных
фрагментов под углом к поверхности этих участков, и депресси-
онные вдавленные переломы черепа, при которых костные отломки
утрачивают связь с интактными костями свода черепа и
располагаются ниже их поверхности.
Вдавленные переломы черепа возникают при нанесении удара
по неподвижной голове предметом, ударная поверхность которого
значительно меньше поверхности свода черепа. При столкновении
движущейся с ускорением головы (падающего тела) и
неподвижного предмета, имеющего малую ударную поверхность,
образуется вдавленный перелом черепа (сочетанный ударно-про
тивоударный механизм ЧМТ).
Клиника и диагностика . При наличии зияющей раны
выявление вдавленного перелома черепа не представляет затруднений.
В то же время при закрытой ЧМТ даже глубокие вдав-
ления могут не определяться при пальпации скальпа. Форсиров
а н н а я пальпация подозрительных на вдавление участков
недопустима вследствие опасности смещения отломков. Появляющийся
валик отека по краям поврежденной мышцы и апоневроза
может стать ложноположительным признаком вдавленного
перелома черепа. Достоверная диагностика обеспечивается многопроекционной
краниографией. Неврологическая симптоматика
чаще соответствует локализации вдавленных переломов черепа.
Однако при парасагиттальных повреждениях нередко развивается
выраженный парез в руке, преимущественно в кисти, что
обусловлено сдавлением крупных вен, впадающих в верхний стреловидный
синус и дренирующих кровь из средних и нижних отделов
прецентральной извилины.
Лечебная тактика . Наличие вдавленного перелома черепа
обычно является показанием к хирургическому лечению,
поскольку внедряющиеся отломки вызывают раздражение коры
головного мозга и его компрессию. Вместе с отломками в рану
нередко попадают инородные тела, фрагменты волос, что повышает
риск развития гнойно-септических осложнений. Противопоказания
к экстренному вмешательству при отсутствии признаков
нарастающей компрессии мозга возникают в случаях шока,
жировой эмболии (при сочетанной ЧМТ), невосполненной кро-
вопотере, терминальном состоянии пострадавшего.
Наличие многооскольчатых вдавленных переломов черепа,
особенно захватывающих проекцию синусов твердой оболочки
мозга, требуют проведения расширенной трепанации с
формированием костного лоскута, границы которого включают
все отломки. Такой же тактики следует придерживаться при
наличии двух вдавленных переломов черепа, расположенных на
небольшом расстоянии друг от друга. Широкий доступ позволяет
в случае синусного кровотечения или при множественных топографически
разобщенных источниках кровотечения быстро и
надежно осуществлять гемостаз. В ряде наблюдений, несмотря
на глубокое внедрение костных отломков, подлежащая твердая
оболочка мозга оказывается неповрежденной (преимущественно
у лиц молодого возраста). В таких случаях необходимо рассечение
твердой оболочки с ревизией субдурального пространства и
поверхности коры мозга (в том числе и с помощью эндокраниос-
копии через небольшое отверстие в оболочке). Воздержаться от
субдуральной ревизии можно в том случае, если имеется отчетливая
пульсация внешне не измененной твердой оболочки мозга
и если рана была сильно загрязнена инородными телами.
При повреждении твердой оболочки головного мозга необходима
расширенная субдуральная ревизия с удалением размоз-
женных участков мозга, проведением надежного гемостаза, введением
в рану левомицетина сукцината (1г разведенного порошка).
После резекции размятых участков твердой оболочки головного
мозга проводят ее пластику лиофилизированным
трансплантатом или участком фасции (височной, широкой фасции
бедра). В случае закрытой ЧМТ при отсутствии грубых разрушений
мозга можно проводить первичную пластику костного
дефекта либо сохранившимися крупными фрагментами (после
их сшивания лавсановой нитью или склеивания — см. «Медицинские
клеевые композиции»), либо пластикой из полиакрилатов.
При обнаружении свободно лежащих костных фрагментов,
фиксированных по краям перелома лишь наружной костной
пластинкой (вследствие откола и смещения внутренней пластинки)
на участках свода черепа вне проекции синусов твердой
оболочки мозга, возможна мобилизация костных фрагментов
после скусывания наружной пластинки с установкой их на место.
Сохранность внешней надкостницы и подлежащей твердой
оболочки обеспечивает в таких случаях хорошую приживляемость
фрагментов с предотвращением их миграции в полость черепа.
Вдавленные переломы наружной стенки лобной пазухи подлежат
резекции с удалением кровяных сгустков из ее полости и
освобождением стенок от слизистой оболочки, тампонадой мышцей
канала лобной пазухи. При небольших переломах с незначительным
повреждением слизистой оболочки возможно ее ушивание
с закрытием костного дефекта свободным мышечным
лоскутом.
Прогноз . Во многих случаях даже при обширных вдавленных
переломах у больных отсутствует или слабо выражена общемозговая
симптоматика, что связано с прямым ударным механизмом ЧМТ. Однако развивающиеся очаговые симптомы выпадения регрессируют медленно и не всегда полностью, особенно
при парасагиттальных вдавлениях вследствие региональной
венозной дисциркуляции. У многих больных отмечается
хорошее функциональное восстановление. Прогноз ухудшается
при нагноении операционной раны после проникающей ЧМТ.
Инвалидность III группы устанавливают больным, имеющим
костный дефект, размеры которого составляют не менее 3 х 3 см
и если он не закрыт костной тканью.
В. Б. Карахан