Важно выделять
Важно выделять каждый из этих синдромов, требующий особой
тактики лечения, и отражать их в формулируемом диагнозе. Важное
прогностическое и терапевтическое значение имеет дифференциация
рефлекторных и компрессионных синдромов (см. приложение,
табл. 19.1).
Согласно классификации И. П. Антонова, при формулировании
диагноза на первое место следует ставить неврологический синдром,
так как именно он в решающей степени определяет специфику
состояния больного. В целом мы разделяем этот подход. Однако,
учитывая, что кодирование в соответствии с МКБ-10 идет по первичному
заболеванию, то допускается и иная последовательность
формулирования диагноза, при которой первой указывается вер-
тебральная патология (грыжа диска, спондилез, спондилолистез,
стеноз позвоночного канала и т. д.). Компрессия корешков спинномозговых
нервов может быть кодирована как G55.1* (при компрессии
грыжей межпозвонкового диска), G55.2* (при спондилезе) или
G55.3* (при других дорсопатиях, кодируемых в рубриках М45—46,
48, 53-54).
Вместе с тем следует подчеркнуть, что изменения в позвоночнике,
выявляемые с помощью рентгенографии, КТ и МРТ, нередко
бывают асимптомными. Обнаружение грыжи диска, спондилеза и
стеноза позвоночного канала еще не означает, что именно они ответственны
за имеющиеся у больного неврологические расстройства.
Поэтому диагноз того иного варианта вертеброневрологичес-
кой патологии возможен лишь при соответствии клинических и
параклинических данных. В то же время на практике клинические
и параклинические данные зачастую не позволяют однозначно
решить вопрос, вызван ли неврологический синдром грыжей
диска, спондилоартрозом или растяжением мышц и связок — в
этом случае кодирование следует проводить по неврологическому
синдрому (разд. 4 данной главы).
В диагнозе должны быть обязательно отражены вторичные
нейродистрофические и вегетативные изменения, локальные мы-
шечно-тонические синдромы со сдавлением сплетений и периферических
нервов. Однако в этих случаях доказательство причинно-
следственной связи с поражением позвоночника представляет
исключительно трудную задачу. Убедительные критерии дифференциальной
диагностики вертеброгенных и невертеброгенных вариантов
плечелопаточной периартропатии, эпикондилеза и других
энтезопатий не разработаны. В некоторых случаях вертеброгенная
патология выступает в роли фонового процесса, являясь лишь одним
из факторов развития периартропатии или энтезопатий (наряду
с перегрузкой конечности, неадаптивным двигательным стереотипом
и т. д.). В связи с этим представляется целесообразным
прибегать к множественному кодированию, указывая код энтезопатий
и дорсопатии.
Труден вопрос и о соотношении вертебральной патологии и туннельных
синдромов (синдрома запястного канала, синдрома куби-
тального канала, невропатии наружного кожного нерва бедра и др.),
которые нередко сопутствуют друг другу. В связи с этой проблемой в
последнее десятилетие довольно широкую популярность завоевала
концепция «двойного сдавления», согласно которой компрессия
нервного волокна на одном уровне в результате нарушения в нем
аксоплазматического тока и дефицита трофических факторов повышает
чувствительность этого волокна к сдавлению на другом
уровне. Например, сдавление нервных волокон в составе корешка
спинномозгового нерва (в частности, грыжей диска), даже будучи
субклиническим, повышает вероятность сдавления дистального отдела
этих волокон в составе периферического нерва в одном из ко-
стно-мышечных туннелей. Однако эта концепция может быть справедливой
лишь для двигательных волокон. В случае чувствительных
волокон при патологии позвоночника страдает проксимальный отросток
приферического соматосенсорного нейрона, тогда как дис-
тальный отросток, следующий от тела клетки (расположенного в
спинномозговом ганглии) на периферию, остается интактным. Мы
полагаем, что при наличии туннельного синдрома, подтверждаемого
клиническими и электрофизиологическими данными, целесообразно
использовать коды, предназначенные для мононевропатии верхних
(G56) или нижних (G57) конечностей, а код вертеброгенного
заболевания указывать отдельно.
Наконец, при формулировании диагноза должны быть отражены:
• течение заболевания: острое, подострое, хроническое (ремит-
тирующее, прогредиентное, стационарное, регредиентное);
• фаза: обострения (острая), регресса, ремиссии (полной, частичной);
• частота обострений: частые (4—5 раз в год), средней частоты
(2—3 раза в год), редкие (не более раза в год);
• выраженность болевого синдрома: слабо выраженный (не препятствующий
повседневной деятельности больного), умеренно
выраженный (ограничивающий повседневную деятельность
больного), выраженный (резко затрудняющий повседневную
деятельность больного), резко выраженный (делающий невозможной
повседневную деятельность больного);
• состояние подвижности позвоночника (легкое, умеренное,
резкое ограничение подвижности);
• локализация и выраженность двигательных, чувствительных,
тазовых и иных неврологических нарушений.
Следует подчеркнуть, что течение и фаза заболевания определяются
по его клиническим проявлениям, а не по рентгенологическим
или нейровизуализационным изменениям.