В нашей стране правила
В нашей стране правила, регулирующие формулирование диагноза,
не пересматривались десятилетиями.
Согласно прежним «Единым правилам» (приложение 7 к приказу
№ 4 МЗ СССР от 3 января 1952 г.) клинический диагноз формулируется
в такой последовательности: на первом месте указывается
основное заболевание, на втором — его осложнения, на третьем — сопутствующие
заболевания. Основным считается заболевание, которое
само по себе или посредством своего осложнения явилось причиной
обращения больного за медицинской помощью, причиной его
госпитализации или смерти. В формулировке диагноза название
основного заболевания (нозологическая форма) не должно подменяться
названием синдрома или симптомокомплекса. Осложнением
основного заболевания называют патологические процессы и
состояния, патогенетически связанные с основным заболеванием,
но формирующие качественное отличие от его главных проявлений
клинические синдромы, анатомические и функциональные
изменения. Сопутствующими называют заболевания, не связанные
с основным этиологически, патогенетически и имеющие другую
номенклатурную рубрификацию.
Уже в определении основного заболевания проявлялись трудности
и противоречия, с которыми сталкиваются попытки свести воедино
в «Единых правилах» разные признаки одних и тех же качеств
и проявлений здоровья и нездоровья человека, характеризующих
их с разных сторон. Так, например, тенденция отдавать приоритет
в классификации по этиологическому признаку (иными словами,
характеристике основного заболевания) приводила к тому, что один
из диагнозов в неврологии формулировался так: гипертоническая
болезнь, кровоизлияние в головной мозг и т. д. В диагнозе справедливо
на первое место ставилось основное заболевание, а его осложнение
— кровоизлияние в мозг, которое определяло резкое ухудшение
здоровья, госпитализацию, а иногда и смерть, больного, — упоми-
налось во вторую очередь. При этом, если статистическая регистрация
болезней и причины смерти ограничивалась только первым
слагаемым диагноза, то кровоизлияние в мозг вообще исчезало из
статистики.
Подобного рода трудностей не удалось избежать и в МКБ-10,
где нарушения мозгового кровообращения (т. е. церебральные нарушения
при сосудистых заболеваниях) кодируются в блоке «Цереб-
роваскулярные болезни» (160—169), относящемся к классу IX, «Болезни
системы кровообращения». Совершенно очевидно, что речь
идет не просто о терминологических затруднениях. Если данные об
острых нарушениях мозгового кровообращения не будут учтены в
медицинской статистике в числе вопросов, относящихся к ведению
специалистов-неврологов, то и в организации адекватной неврологической
помощи (скорая помощь, блоки интенсивной терапии,
вопросы инструментальной диагностики, лечения и реабилитации
больных с инсультом) будут неминуемо допущены ошибки.
В ряде случаев в МКБ-10 предусматривается двойное кодирование.
При двойном кодировании один код содержит информацию об
основной болезни и помечается «крестиком» (+), другой код (факультативный)
содержит информацию о проявлении этой болезни в отдельном
органе, что представляет собой самостоятельную клиническую
проблему. Чаще всего это осложнение основного заболевания, которое
и приводит к обращению за медицинской помощью (амбулаторное
обследование, госпитализация) и явилось причиной временной нетрудоспособности
или инвалидности. Этот факультативный дополнительный
код, относящийся к проявлениям болезни, помечается «звездочкой
» (*). Принцип МКБ заключается в том, что код с «крестиком»
употребляется всегда, а код со «звездочкой» — при необходимости сбора
специальных статистических данных в рамках узкой специальности.
Код со «звездочкой» никогда не должен употребляться самостоятельно.
Пример двойного кодирования: А17.0+ туберкулезный менингит
(G01*), при этом код А17.0+ относит данный случай к классу I
«Некоторые инфекционные и паразитарные болезни» (блок «Туберкулез
»), а код G01* — к классу VI «Болезни нервной системы» (блок
«Воспалительные болезни ЦНС»).
Отсюда очевидно, что применение факультативного дополнительного
кода необходимо для эпидемиологического и статистического
анализа болезней в пределах узкой медицинской специальности, в
данном случае — в области болезней нервной системы.
Следует обратить внимание специалистов-неврологов на то, что
в МКБ-10 в класс VI «Болезни нервной системы» не включены также
травмы и опухоли нервной системы. Эти болезни представлены
рубриками в других соответствующих классах. В этих случаях в нашем
пособии приведены необходимые коды рубрик, заимствованные
из соответствующих других классов МКБ-10.