В. Мышечная сила.
В. Мышечная сила.
При исследовании мышечной силы пациента
просят оказывать сопротивление давлению
исследующего. Мышцы исследуются по
очереди, сравнение силы аналогичных групп
мышц с обеих сторон дает возможность выявить
минимальную мышечную слабость.
Слабость может возникать при поражении
как центральных, так и периферических двигательных
нейронов. При этом распределение
слабости играет очень важную роль в дифференциальной
диагностике этих двух состояний.
При поражении центральных двигательных
нейронов (например, при инсульте) в
верхних конечностях слабость более выражена
в разгибающих и отводящих мышцах, чем в
сгибателях или приводящих мышцах, в нижних
конечностях сгибатели оказываются слабее
разгибателей. При поражении периферических
двигательных нейронов возникает слабость
в той мышце или мышечной группе, которая
иннервируется поврежденными нейронами.
При этом характер распределения слабости
может указать на уровень поражения
периферических нейронов — спинной мозг,
корешок спинномозгового нерва, сплетение
или периферический нерв.
Вначале оценивают силу мышцы, слабость
которых можно заподозрить на основании
данных анамнеза, затем для более полной
характеристики распределения слабости
и исключения ряда возможных заболеваний
исследуются остальные мышцы. Например,
при подозрении на поражение центральных
двигательных (пирамидных) нейронов следует
наиболее детально исследовать разгибатели
и отводящие мышцы верхней конечности
и сгибатели нижней конечности, так как
они при этой патологии страдают в первую
очередь.
Слабость может развиться при первичных
мышечных заболеваниях (миопатиях) и нарушении
нервно-мышечной передачи. При слабости
всех четырех конечностей и отсутствии
признаков поражения центральных двигательных
нейронов преимущественное вовлечение
проксимальных групп мышц указывает
на первичное мышечное поражение, а преобладающее
вовлечение дистальных мышц - на
патологию периферических двигательных
нейронов. Если в течение короткого времени
отмечаются значительные вариации тяжести
и локализации мышечной слабости, то следует
заподозрить миастению, связанную с нарушением
нервно-мышечной передачи. Значительная
вариабельность характерна и для психогенной
(неорганической) мышечной слабости.
Подобные пациенты при осмотре зачастую
демонстрируют более значительную мышечную
слабость, чем это можно было бы
предположить, исходя из уровня их повседневной
активности. Кроме того, при пальпации
мышц-антагонистов нередко удается обнаружить
их сокращение всякий раз, кош
пациента просят совершить движение за счет
мышц-агонистов.
В клинической практике мышечную силу
градуируют согласно определенным критериям
(табл. 5—3). Термин «моноплегия» означает
отсутствие движений или выраженную слабость
в одной конечности, термин «монопарез»
— менее выраженную слабость одной конечности,
однако эти два термина нередко им-
пользуют как синонимы. Гемиплегией илиге-
мипарезом называют слабость обеих конечностей
(и иногда лица) на одной стороне тела;ш-
раплегией или парапарезом — слабость обей
верхних или нижних конечностей, квадрипле-
гией (тетраплегией) или квадрипарезом (теп»
парезом) — слабость всех четырех конечносгеИ
Г. Координация движений.
Координация движений может нарушался
за счет слабости мышц, расстройства чувствительности
или поражения мозжечка.
При оценке произвольных движений следует
оценить их точность, скорость, объец
ритмичность, а также то, как отдельные элементарные
движения сливаются в едины!
сложный двигательный акт. При пальценою
вой пробе пациент указательным пальцем
прикасается к кончику своего носа, а затем —
к кончику пальца исследующего. Исследующий
может передвигать свой палец при проведении
теста, меняя тем самым положение
«мишени», но всякий раз оставляя его на расстоянии
вытянутой руки пациента. При пя-
точно-коленной пробе лежащий на спине пациент
поднимает вверх одну ногу, сгибает ее в
колене, ставит на колено другой ноги и как
можно более плавно ведет ее вниз по голени.
Пациента просят несколько раз постучать
одной рукой по тыльной поверхности другой
руки, затем попеременно ладонью и тыльной
поверхностью кисти по тыльной поверхности
другой руки или по колену; завернуть воображаемую
лампочку по очереди двумя руками,
совершить пальцами одной кисти круговые
«полирующие» движения на тыльной поверхности
другой кисти. Для проверки быстрых
альтернирующих движений пациента просят
постучать кончиком указательного пальца по
концевой фаланге большого пальца или, опираясь
пяткой о пол, постучать по нему передней
частью подошвы. Во время проведения
этих проб следует оценивать равномерность
скорости и амплитуды, ритм и точность движений.
При поражении пирамидных путей
тонкие произвольные движения выполняются
замедленно. При мозжечковых нарушениях
скорость и амплитуда движений становятся
неравномерными, нарушается ритмичность
движений.
Если причиной нарушения координации
движений являются расстройства чувствительности,
следует проверить выполнение
движений с закрытыми и открытыми глазами.
При зрительном контроле слабость и нарушение
координации становятся менее выраженными.
При мозжечковой патологии нарушения
координации служат основным и нередко
единственным проявлением заболевания.
Подробнее мозжечковая атаксия описана в
главе 3.
Д. Сухожильные рефлексы
Нарушения двигательных функций и чувствительности
могут сопровождаться изменением
сухожильных рефлексов, оценка которых
может иметь важное значение для выяснения
природы заболевания. Постукивание
молоточком по сухожилию приводит к быст-
рому растяжению мышцы и содержащихся в
ней веретен, что в дальнейшем вызывает ее
рефлекторное сокращение. Клинически важные
рефлексы растяжения, а также нервы, корешки
и сегменты спинного мозга, обеспечивающие
их, представлены в таблице 5—4. Для
того, чтобы можно было сравнивать сухожильные
рефлексы с обеих сторон, их следует
вызывать одинаковым образом, а сами конечности
должны находиться в одном и том же
положении.