В качестве начальных симптомов
Клиническая картина.
Симптоматика обычно появляется на чет-
вертом-пятом десятилетиях жизни. Течение —
неуклонно прогрессирующее. Летальный исход
в среднем наступает через 15 лет после появления
первых симптомов.
А. Начальные симптомы.
В качестве начальных симптомов могут выступать
как гиперкинез, так и интеллектуальные
нарушения, но нередко с самого начала наблюдается
комбинация обоих типов расстройств.
1. Деменция. Начальные психические
изменения часто представлены раздражительностью,
апатией или антисоциальным поведением.
Впоследствии развивается более явная
деменция.
2. Хорея. Первоначально развивающийся
гиперкинез может быть принят за
беспокойство или суетливость, но со временем
появляются более грубые хореиформ-
ные движения.
3. Атипичные формы. В тех случаях,
когда заболевание проявляется в детском,
а изредка и во взрослом возрасте, в клинической
картине могут доминировать прогрессирующая
ригидность и брадикинезия, тогда
как хорея либо отсутствует, либо бывает легко
выраженной. Этот форма называется вариантом
Вестфаля. Правильному диагнозу в этом
случае помогают наличие деменция и отягощенный
семейный анамнез.
Ювенильная форма может нередко сопровождаться
также эпилепсией и мозжечковой
атаксией, которые обычно отсутствуют в тех
случаях, когда болезнь проявляется у взрослых.
Б. Семейный анамнез.
Если не удается выявить указаний на семейную
природу заболевания, следует учитывать,
что из-за ранней смерти родителя оно
у него могло не проявиться. Более того, некоторые
родственники больного могут скрывать
наследственную природу заболевания.
Некоторая степень эксцентричности поведения,
неуклюжести или беспокойства может
восприниматься обычными людьми или медперсоналом,
не знакомым с этим заболеванием,
как вариант нормы. Поэтому семейный
анамнез не может считаться отрицательным,
пока все близкие родственники пациента не
осмотрены врачом персонально. Тем не менее
иногда встречаются и спорадические случаи
заболевания.
В. Генетическое исследование.
Генетическое исследование позволяет поставить
точный и достоверный диагноз в тех
случаях, когда он заподозрен на основании
клинических данных, а также выявить заболевание
на доклинической стадии.
Г. Нейровизуализация.
КТ и МРТ на развернутой стадии заболевания
часто выявляют атрофию коры головного
мозга и хвостатого ядра.
Дифференциальный диагноз.
Состояния, с которыми следует дифференцировать
болезнь Гентингтона, приведены
в таблице 7—2. Из них чаще всего встречается
поздняя дискинезия, однако ее обычно удается
исключить на основании данных анамнеза. Параклинические
методы исследования позволяют
исключить большинство соматических заболеваний,
вызывающих хорею. Другие наследственные
заболевания, при которых встречается
хореический гиперкинез, описаны ниже.
Доброкачественная наследственная хорея —
относительно недавно описанное заболевание,
которое передается по аутосомно-доминантному
или аутосомно-рецессивному типу
и характеризуется хореическим гиперкинезом,
проявляющимся в раннем детстве, с возрастом
не прогрессирующим и не сопровождающимся
деменцией.
Семейная хорея иногда сочетается с присутствием
в крови акантоцитов (эритроцитов
с шипообразными выростами), которые выявляются
при микроскопии влажного мазка крови.
К другим проявлениям хореоакантоцитоза
относятся также оролингвальные тикоподоб-
ные дискинезии, вокализации, легкое сниже-
ние интеллекта, эпилептические припадки,
полиневропатия и мышечная атрофия. Иногда
возникают признаки паркинсонизма. В отличие
от других заболеваний, сопровождающихся
наличием в крови акантоцитов, при хорео-
акантоцитозе не изменяется концентрация
Р-липопротеидов в периферической крови.
Пароксизмальный хореоатетоз также может
передаваться из поколения в поколение,
но перемежающийся характер симптомов,
их связь с движением или эмоциональным
стрессом отличают это заболевание от
болезни Гентингтона.
Поздний возраст начала позволяет отличить
болезнь Гентингтона от некоторых редких
наследственных заболеваний детского возраста,
которые проявляются хореоатетозом.
Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь
Вильсона) отличается типом наследования, наличием
роговичного пигментного кольца Кайзера—
Флейшера, изменением концентрации
меди и церулоплазмина в сыворотке крови.
Дентаторубро-паллидолюисова атрофия также
наследуется по аутосомно-доминантному
типу и вызвана экспансией тринуклеотида
ЦАГ (цитозин-аденин-гуанин). Заболевание
клинически сходно с болезнью Гентингтона,
и надежно отдифференцировать их удается
лишь с помощью генетического исследования.
Когда на ранней стадии болезни Гентингтона
развивается прогрессирующее интеллектуальное
снижение, отличить ее от остальных
форм деменции позволяет лишь отягощенная
наследственность или появление характерных
двигательных расстройств.
Лечение и прогноз.
Специфической терапии болезни Гентингтона
в настоящее время нет. Заболевание
неизбежно приводит к летальному исходу через
10—20 лет после появления первых симптомов.
Эффективной терапии деменции не
разработано, в то же время гиперкинез можно
ослабить с помощью препаратов, блокирующих
дофаминергическое торможение проек-
цинных нейронов стриатума. К ним относятся
блокаторы 02-дофаминовых рецепторов
галоперидол (0,5—4 мг внутрь 4 раза в день)
и хлорпромазин (25—50 мг внутрь 3 раза
в день), а также препараты, истощающие запасы
дофамина в нервных окончаниях, - резерпин
(0,5-5 мг/сут. внутрь) и тетрабеназин
(12,5—50 мг внутрь 3 раза в день). Препараты,
усиливающие ГАМКергическую и холинерги-
ческую передачу, как правило, неэффективны.
Для уменьшения агрессивности и возбуждения
применяют селективные ингибиторы
обратного захвата серотонина. В настоящий
момент исследуется возможность оперативного
лечения с подсадкой в стриатум нейро-
бластов эмбрионального полосатого тела.
Профилактика.
Пациенты должны быть осведомлены
о возможности передачи заболевания потомству,
а их детям рекомендуют получить генетическую
консультацию. Использование генетических
маркеров для выявления болезни
Гентингтона и связанные с этим проблемы
рассмотрены выше.