Туннельные невропатии.
Некоторые периферические нервы особенно
восприимчивы к механическому повреждению
в уязвимых местах. Термин «туннельная
невропатия» применяется в тех случаях,
когда под действием близлежащих анатомических
структур происходит сдавление,
растяжение или перегиб нерва в такой степени,
что это приводит к его дисфункции. Существуют
многочисленные варианты туннельных
невропатий, и при большинстве из
них начальными или преобладающими
симптомами служат нарушения чувствительности
и боль. В данной главе представлены
некоторые наиболее часто встречающиеся
синдромы.
ТУННЕЛЬНЫЕ НЕВРОПАТИИ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.
Невропатия срединного нерва.
Повреждение срединного нерва чаще
всего происходит в результате его сдавления
в запястном канале. Синдром запястного канала
часто встречается во время беременности,
может быть следствием травмы, артрита
или артроза, тендосиновиита, микседемы,
акромегалии. Начальными симптомами являются
боль и парестезии в зоне иннервации
срединного нерва (в области большого, указательного,
среднего пальцев и по наружной
поверхности безымянного пальца см.
Приложение В). У некоторых больных боль
ощущается также в предплечье, а иногда и в
плече, надплечье и шее. У многих пациентов
боль усиливается по ночам и может заставить
их проснуться. По мере прогрессирова-
ния невропатии могут развиться слабость и
атрофия мышц возвышения большого паль-
ца. При осмотре выявляется нарушение чувствительности
кисти в зоне иннервации срединного
нерва, при вовлечении двигательных
волокон отмечаются слабость и атрофия
короткой мышцы, отводящей большой палец,
и мышцы, противопоставляющей большой
палец (см. приложение В). Могут выявляться
симптом Тинеля (появление парестезии
в зоне иннервации срединного нерва
при перкуссии по нему в области запястья)
или положительная проба Фалена (появление
или усиление симптомов после сгибания
кисти в течение 1 мин). Диагноз подтверждается
электрофизиологическим исследованием,
выявляющим замедление проведения
по сенсорным или моторным волокнам
срединного нерва в области запястья,
а также признаками хронической частичной
денервации мышц кисти, иннерви-
руемых этим нервом.
Если симптоматика не уменьшается после
локальных инъекций кортикостероидов
или при применении простых приспособлений,
например специальной шины, иммоби-
лизирующей запястье, которую надевают на
ночь, может потребоваться оперативное вмешательство
с декомпрессией запястного канала.
Межпальцевая невропатия.
Межпальцевая невропатия характеризуется
болью в одном или двух соседних пальцах.
При осмотре выявляются гиперпатия или
снижение чувствительности в соответствующих
зонах иннервации пораженного пальцевого
нерва или нервов. Подобная невропатия
может развиваться при компрессии нерва в
межпястном канале на кисти, его травме, тен-
досиновиите или артрите.
Лечебный эффект можно получить с помощью
локальной инфильтрации кортико-
стероидами, в тяжелых случаях может потребоваться
невролиз.
Невропатия локтевого нерва.
Поражение локтевого нерва на уровне
локтя проявляется парестезиями, гипостези-
ей и ночной болью в области мизинца и по
локтевому краю кисти. Боль может локализоваться
и в области локтевого сустава.
Симптоматика часто усугубляется при сгибании
в локтевом суставе или повышенной нагрузке
на руку. При осмотре выявляются
снижение чувствительности на локтевой поверхности
кисти (см. приложение В), слабость
мышцы, приводящей большой палец,
глубоких сгибателей четвертого и пятого
пальцев и собственных мышц кисти (см. приложение
В). Причиной поражения локтевого
нерва могут быть его сдавление извне, компрессия
нерва в локтевом канале, хроническое
растяжение нерва в результате вальгусно|
деформации локтя. Верифицировать уровень!
поражения можно с помощью электрофизи^!
логического исследования. j
Для того чтобы приостановить прогресса
рование невропатии и уменьшить выражещ
ность симптомов, иногда бывает достаточж
избегать опоры на локоть или повторяющие
сгибаний и разгибаний в локтевом суставу
иногда в сочетании с иммобилизацией лощ
вого сустава в положении разгибания в ночнй
время с помощью специальной шины. В резщ
стентных случаях показано оперативное ъщ
шательство, которое может состоять в лещ
прессии нерва или его транспозиции на сгибц
тельную поверхность руки. Показания к onoi
рации определяют с учетом причины поврец
дения нерва, его тяжести и длительносщ
симптоматики.
Повреждение локтевого нерва на уровм
запястья или ладони может возникнуть щн
повторной травматизации, артрите, щ
прессии ганглием или доброкачественно!
опухолью. Поражение глубокой конечна
ветви на ладони вызывает слабость мышц
иннервируемых локтевым нервом, за исщ
чением мышц возвышения мизинца, той
как при более проксимальном поражении!
области ладони вовлекаются и мышцы гипо
тенара. Тем не менее в обоих случаях чув
ствительность не страдает. При поражении!
области запястья, вовлекающего сам локи
вой нерв либо его глубокую и поверхностно
ветви, возникают как двигательные, так/
чувствительные нарушения на кисти, одная
чувствительность на тыльной поверхносч
кисти при этом не страдает, поскольку KOI
ная ветвь к этой зоне отходит проксимальна^
запястья. Хирургическая декомпрессия ПС
казана при сдавлении нерва ганглием ил
доброкачественной опухолью.