Сосудистые миелопатии.
Рис. 5—3. Кровоснабжение шейного отдела спинного мозга (показано на поперечном срезе). Слева. Основные зоны кровоснабжения передней спи- нальной артерии (более темная окраска) и задней спинальной артерией (более светлая окраска). Справа. Интрамедуллярные артерии. От пиальных сосудов (огибающих спинной мозг) отходят радиальные ветви, кровоснабжающие большую часть белого вещества и задние рога серого вещества. Оставшаяся часть серого вещества и внутренняя часть белого вещества кровоснабжаются центральной артерией (расположенной в передней срединной борозде), которая отходит от передней спинальной артерии. Нисходящий корти кос пи нал ь- ный (пирамидный) тракт питается как передней, так и задней спинальными артериями.
Инфаркт спинного мозга.
Это редкое состояние, как правило, возникает
только в бассейне передней спинальной
артерии (рис. 5—3), которая кровоснаб-
жает передние две трети спинного мозга,
В свою очередь передние спинальные артерии
снабжаются кровью из ограниченного числа
питающих сосудов, тогда как парные задние
спинальные артерии снабжаются многочисленными
питающими сосудами на многих
уровнях. Таким образом, синдром передней
спинальной артерии чаще развивается при
нарушении кровотока в одной из ее питающих
артерий. Причинами могут быть травма,
расслаивающая аневризма аорты, аортогра-
фия, узелковый полиартериит, резкое падение
системного артериального давления. Поскольку
передняя спинальная артерия лучше
всего кровоснабжается в шейном отделе, инфаркты
спинного мозга почти всегда возникают
более каудально.
Типичным клиническим проявлением инфаркта
спинного мозга является остро возникающий
нижний вялый арефлекторный пара-
парез. По мере регресса спинального шока через
несколько дней или недель вялый парез
переходит в спастический, при этом отмечаются
оживление сухожильных рефлексов и
патологические стопные знаки. Так как задние
столбы кровоснабжаются задними спинальными
артериями, в дополнение к двигательным
нарушениям возникает диссоциированное
нарушение чувствительности - утра-
чивается болевая и температурная чувствительность,
но сохраняется вибрационное и су-
ставно-мышечное чувство. Лечение симптоматическое.
Гематомиелия.
Кровоизлияние в спинной мозг встречается
редко. Оно может быть результатом травмы,
сосудистой аномалии, геморрагического
диатеза или антикоагулянтной терапии. Гематомиелия
проявляется остро возникающим
синдромом тяжелого поражения спинного
мозга. В ЦСЖ появляется примесь крови.
Прогноз зависит от обширности кровоизлияния
и скорости его развития.
Эпидуральное или субдуральное кровоизлияние.
Спинальное эпидуральное или субдуральное
кровоизлияние может возникнуть в
связи с травмой или опухолью, как осложнение
антикоагулянтной терапии, приема аспирина,
тромбоцитопении, коагулопатии,
катетеризации эпидурального пространства
или люмбальной пункции. Иногда она развивается
спонтанно. Вероятность постпунк-
ционного кровоизлияния (обычно эпидурального)
увеличивается при нарушениях
свертывания крови. Поэтому перед проведением
люмбальной пункции необходимо определять
количество тромбоцитов, протром-
биновое время и частичное тромбопластино-
вое время, а назначенная антикоагулянтная
терапия должна быть временно прекращена
и может быть возобновлена не ранее чем через
час после процедуры. Если число тромбоцитов
ниже 20 ООО/мм3 или быстро снижается
(до 50 000/мм3), перед люмбальной
пункцией следует провести переливание крови
или тромбоцитарной массы. Спинальное
эпидуральное кровоизлияние обычно проявляется
болью в спине, которая иррадиирует
в зону иннервации одного или нескольких
спинномозговых корешков. Иногда болевой
синдром отсутствует. Возможно быстрое развитие
нижнего парапареза или тетрапареза,
сопровождающегося нарушением чувствительности,
дисфункцией мочевого пузыря
и кишечника. Это требует срочного проведения
КТ, МРТ или миелографии и хирургической
эвакуации гематомы.
Артериовенозные мальформации.
Артериовенозные мальформации могут
проявляться субарахноидальным кровоизлиянием
или миелопатией. В большинстве случаев
они локализуются в нижней части спинного
мозга. Клиническая картина представлена
двигательными и сенсорными расстройствами
в нижних конечностях и нарушением функции
сфинктеров. Боли в спине и нижних конечностях
часто бывают очень выраженными.
При осмотре в нижних конечностях могут выявляться
признаки дисфункции как центральных,
так и периферических двигательных нейронов.
Нарушения чувствительности обычно
весьма обширны, но иногда ограничиваются
лишь зоной иннервации отдельных корешков.
Выявляющиеся симптомы указывают на обширное
поражение спинного мозга на довольно
большом протяжении. При поражении на
шейном уровне симптомы могут определяться
и на верхних конечностях. Над позвоночником
при аускультации иногда выслушивается
шум. На спине может быть ангиома кожи. Диагноз
можно заподозрить на основе данных
МРТ или миелографии, которые выявляют дефекты
наполнения, вызванные расширенными
сосудами, и подтверждается при проведении
селективной спинальной артериографии.
МРТ иногда не выявляет АВМ, поэтому, исключая
этот диагноз, нельзя всецело полагаться
на ее данные.
Большинство мальформации локализуются
экстрамедуллярно, кзади от спинного мозга.
Лечение заключается в эмболизации или
перевязывании питающих сосудов и иссечении
мальформации, которая обычно связана
с твердой мозговой оболочкой. В отсутствие
лечения функциональный дефект постепенно
нарастает, и больные оказываются прикованными
к инвалидной коляске или постели.