Клиническая неврология

ОБЩИЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ.
Правильная интерпретация данных анамнеза
и исследования соматической чувствительности
невозможна без знания функциональной
анатомии соматосенсорных путей.
К соматической (общей) чувствительности
относят тактильную и вибрационную чувствительность,
чувство давления, сустав-
но-мышечное чувство (глубокие виды чувствительности),
болевую и температурную
чувствительность (поверхностная чувствительность),
а также более сложные виды чувствительности,
базирующиеся на перечисленных
выше первичных (или простых) сенсорных
модальностях, в том числе дискриминационное
чувство, стереогноз, графесте-
зию. Но в это понятие не включаются обоняние,
вкус, зрение и слух.

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ СОМАТОСЕНСОРНЫХ ПУТЕЙ.
Сенсорные пути, связывающие кожу и подлежащие
ткани с корой головного мозга, состоят
из трех нейронов, соединенных двумя
синапсами в пределах центральной нервной
системы. Тело первого сенсорного нейрона
лежит в спинномозговом ганглии (рис. 6—1).
От каждой расположенной здесь клетки отходят
периферический отросток, заканчивающийся
свободными нервным окончанием
или инкапсулированным сенсорным рецептором,
и центральный отросток, который
входит в спинной мозг в составе заднего корешка.
Сенсорные рецепторы относительно
специализированны в отношении определенных
видов чувствительности и представлены
свободными нервными окончанями (воспринимают
боль), тельцами Мейснера, Меркеля
и волосковыми клетками (воспринимают
прикосновения); луковицами Краузе (воспринимают
холод); тельцами Руффини (воспринимают
тепло). Местоположение первого
центрального синапса зависит от вида чувствительности
— он может быть локализован
в задних рогах спинного мозга либо в ядрах
нижней части ствола мозга, являющихся своеобразным
аналогом задних рогов. Второй
синапс располагается в передней части пере-
днелатерального ядра таламуса, от которого в
кору головного мозга следуют волокна, образующие
сенсорную лучистость. В спинном
мозге волокна, проводящие тактильную чувствительность,
суставно-мышечное чувством
чувство давления, восходят в составе задних
столбов до продолговатого мозга, где образуют
синапсы с ядрами тонкого и клиновидного
пучков (рис. 6—1). От этих ядер волокна,
пересекая среднюю линию, следуют к тала-
мусу в составе медиальной петли. Другие волокна,
проводящие тактильную чувствительность,
а также волокна болевой и температурной
чувствительности образуют синапсы на
нейронах задних рогов спинного мозга, особенно
в желатинозной субстанции. Волокна
от этих нейронов пересекают среднюю линию
и восходят в переднелатеральной часта
спинного мозга. Волокна тактильной чувствительности
следуют вверх в составе переднего
спиноталамического тракта, а волокна
болевой и температурной чувствительности,
как правило, входят в состав латерального
спиноталамического тракта (рис. 6-1). Волокна,
относящиеся к переднелатеральной
системе, подходят к релейным ядрам таламуса,
неспецифическим проекционным ядрам
таламуса и ретикулярной формации среднего
мозга. В стволе мозга к волокнам, следующим
в составе медиальной петли и переднелатеральной
системы, присоединяются волокна,
передающие сенсорные импульсы от
головы. Болевая и температурная чувствительность
головы обеспечивается спиналь-
ным ядром тройничного (V) нерва, а тактильная
чувствительность, чувство положения и
давления — основным сенсорным и мезэнце-
фалическим ядрами этого нерва.

АНАМНЕЗ.
Нарушения чувствительности могут характеризоваться
ее снижением (утратой), качественным
изменением или болью.
Термин парестезии используют для обозначения
патологических спонтанных ощущений,
таких как жжение, зуд или покалывание,
Термин дизестезия означает любые неприятные
ощущения, вызываемые раздражением,
которое обычно бывает безболезненным. Понятие
онемение часто используется пациентами
для описания ощущения тяжести, слабости
или малой чувствительности пораженной
части тела, а иногда для обозначения любого
варианта нарушения чувствительности, поэтому
если пациент использует этот термин,
следует уточнить, какое значение он в него
вкладывает.
При сборе анамнеза важно определить локализацию
нарушений чувствительности,
особенности их возникновения и прогресси-
рования, следует уточнить, являются ли
симптомы постоянными или эпизодическими,
есть ли факторы, которые вызывают, усиливают
или ослабляют симптомы, имеются ли
какие-либо сопутствующие симптомы.
Локализация симптома может указы-
вать на место его возникновения, то
есть локализацию патологического
очага. В частности, нарушения чувствительности
на всех четырех конечностях обычно
вызваны полиневропатией, поражением шейного
отдела спинного мозга или ствола мозга
либо метаболическими расстройствами, например
вследствие гипервентиляции. Полное
вовлечение одной конечности или одной
стороны тела указывает на поражение центральной
нервной системы (головного или
спинного мозга). Поражения полушарий головного
мозга или ствола мозга могут вызывать
латерализованные нарушения чувствительности
(по гемитипу) с вовлечением соответствующей
половины лица. Кроме того,
могут быть другие симптомы, свидетельствующие
о поражении полушарий головного
мозга (афазия, апраксия и ограничение полей
зрения) или ствола мозга (дизартрия, головокружение,
диплопия, нарушение равновесия
или атаксия). Нарушение чувствитель-
ности, ограниченное частью конечности или
отдельным участком туловища, указывает на
возможность поражения перферического нерва
или корешка (в зависимости от четкой
локализации симптомов). При поражении
корешка симптомы могут быть связаны с
движениями шеи или спины, а боль бывает
весьма интенсивной.
Временная динамика нарушений чувствительности
может указать на их
причину. Перемежающиеся или повторяющиеся
преходящие симптомы могут
быть проявлением сенсорных эпилептических
припадков, ишемических эпизодов, метаболических
расстройств, например вследствие
гипервентиляции. Перемежающиеся
локальные симптомы, возникающие в определенное
время суток, тоже могут иметь диагностическое
значение и указать на тот или
иной внешний провоцирующий фактор. Например,
боль и парестезии при синдроме запястного
канала (компрессии срединного нерва
на уровне запястья) обычно возникают по
ночам и могут будить больного.

Комментарии закрыты.