Расстройства равновесия.
ОБЩИЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ
Равновесие — способность сохранять ориентацию
тела и его частей по отношению
к окружающему пространству. Оно зависит от
непрерывного потока зрительной, вестибулярной
и соматосенсорной (проприоцептив-
ной) импульсации и ее интеграции на уровне
ствола мозга и мозжечка.
Расстройства равновесия возникают
^ « вследствие поражения центральных
или периферических вестибулярных
структур, мозжечка или сенсорных путей,
обеспечивающих проприоцепцию.
Подобные расстройства обычно вызы-
вают по крайней мере одно из двух
клинических проявлений: головокружение
или атаксию.
1. Головокружение
Головокружение (vertigo) иллюзорное
ощущение движения тела или окружающего
пространства. Оно может сочетаться с другими
симптомами, такими как импульсия (ощущение
смещения тела в пространстве под действием
силы извне), осциллопсия (зрительная
иллюзия колебательного движения), тошнота,
рвота, атаксия ходьбы.
Отличия между головокружением и другими симптомами
Головокружение (vertigo) следует дифференцировать
с невестибулярными симптомами,
напоминающими головокружение, но в отличие
от него не сопровождающимися иллюзией
движения (например, предобморочными состояниями,
ощущением «тумана в голове»
и т.д.). Подобные ощущения обычно связаны
с нарушением снабжения головного мозга кровью,
кислородом или глюкозой — вследствие
гиперактивации блуждающего нерва, ортоста-
тической гипотензии, нарушения сердечного
ритма, ишемии миокарда, гипоксии или гипогликемии.
Кульминацией этих явлений может
быть потеря сознания (обморок — см. гл. 8).
Рис. 3-1. Периферические и центральные вестибулярные структуры. Вестибулярная порция VIII нерва оканчивается в вестибулярных ядрах ствола мозга и срединных структурах мозжечка, которые, в свою очередь, тоже проецируются на вестибулярные ядра. От них волокна в составе медиального продольного пучка восходят к ядрам отводящего и глазодвигательного нервов с обеих сторон, а также следуют вниз к спинному мозгу.
Дифференциальный диагноз
А. Анатомическая основа
Диагностировав головокружение, следует
прежде всего решить, вызвано оно поражением
периферических или центральных вестибулярных
структур (рис. 3—1).
Периферическое головокружение может
быть связано с поражением лабиринта внутреннего
уха или вестибулярной порции кох-
леовестибулярного (VIII) нерва. Центральное
головокружение вызывается поражением вестибулярных
ядер ствола мозга или их связей.
Изредка головокружение имеет корковое
происхождение, возникая как проявление
сложного парциального припадка.
Б. Симптомы
Некоторые характеристики головокружения
и наличие сопутствующих нарушений облегчают
дифференциальную диагностику
центрального и периферического головокружения
(табл. 3—1).
1. Периферическое головокружение обычно
носит перемежающийся характер и бывает
кратковременным, но более интенсивным,
чем центральное головокружение. Периферическому
головокружению почти всегда сопутствует
нистагм (ритмичные подергивания
глазных яблок), который в этом случае обыч-
но имеет однонаправленный характер и никогда
не бывает вертикальным (см. ниже). Поражение
периферических вестибулярных
структур часто вызывает дополнительные
симптомы, связанные с патологией внутреннего
уха или слухового нерва, то есть снижение
слуха и шум в ухе.
2. Центральное головокружение не всегда
сопровождается нистагмом. Если же он возникает,
то может быть вертикальным, однонаправленным
или разнонаправленным, а также
асимметричным — отличающимся по характеру
в обоих глазах. (Вертикальный нистагм
— подергивания глазных яблок в вертикальной
плоскости). Центральные поражения
могут проявляться симптомами поражения
ствола мозга или мозжечка, например парезами,
гипестезией, оживлением рефлексов, патологическими
стопным знаками, дизартрией
или атаксией конечностей.