При разрыве внутричерепной артерии происходит
Рис. 2—5. Перипапиллярные интраретинальные (полосковидные) и преретинальные, или субгиалоидные (округлые) кровоизлияния, вызванные резким повышением внутричерепного давления вследствие разрыва аневризмы.
ПАТОГЕНЕЗ
При разрыве внутричерепной артерии происходит
повышение внутричерепного давления
и натяжение внутричерепных структур, обладающих
болевой чувствительностью, что и вызывает
головную боль. Внутричерепное давление
может сравняться с системным перфузионным
давлением, что приведет к резкому падению
церебральной перфузии. Это, наряду с коммо-
ционным эффектом разрыва аневризмы, считается
причиной потери сознания, которая наблюдается
в момент разрыва примерно у 50%
больных. Быстрый подъем внутричерепного
давления может вызвать ретинальное кровоизлияние
под стекловидное тело (рис. 2—5).
Благодаря тому, что кровоизлияние происходит
лишь в субарахноидальное пространство,
оно обычно не вызывает очагового по-
ражения мозга. Соответственно при неврологическом
осмотре выраженная очаговая
симптоматика обнаруживается редко, за исключением
разрыва аневризм средней мозговой
артерии. В то же время при разрыве АВМ
может возникать очаговая симптоматика, соответствующая
локализации АВМ в паренхиме
мозга.
Клиническая картина
А. Симптомы
Классическим (но не облигатным) начальным
проявлением субарахноидального кровоизлияния
является внезапно возникающая
необычайно сильная диффузная головная
боль, описываемая пациентом как «самая
ужасная головная боль, которую он когда-либо
испытывал в жизни». Отсутствие головной
боли практически исключает диагноз субарахноидального
кровоизлияния. Часто наблюдаются
также потеря сознания, рвота
и ригидность шейной мускулатуры. Симптоматика
может возникнуть в любое время суток,
как во время нагрузки, так и в покое.
Главной особенностью головной боли является
то, что она незнакома пациенту. Менее
интенсивная, но в остальном аналогичная головная
боль может отмечаться за несколько
недель до развития данного эпизода. Вероятно,
эти более ранние эпизоды головной боли
возникают в результате небольших «продромальных
» кровоизлияний (кровоизлияний-
предвестников) либо растяжения аневризмы.
Тем не менее головная боль не всегда бывает
интенсивной, причем это скорее касается
кровоизлияний из АВМ, чем из аневризм. Несмотря
на то, что само кровоизлияние продолжается
короткое время, интенсивность головной
боли может оставаться неизменной в течение
нескольких дней и медленно убывать в течение
двух следующих недель. Усиление боли
обычно связано с повторным кровоизлиянием.
Артериальное давление после кровоизлияния
часто резко возрастает. Раздражение мозговых
оболочек может индуцировать подъем
температуры до 39°С в течение первых
2 недель. Часто имеется спутанность сознания,
сопор или кома. Как правило, выявляются
ригидность шейных мышц и другие менин-
геальные знаки (см. рис. 2—3), однако они могут
отсутствовать в первые несколько часов
после появления головной боли. Округлые
преретинальные кровоизлияния под стекловидное
тело с большой вероятностью указывают
на субарахноидальное кровоизлияние (рис.
2—5), но выявляются лишь в 20% случаев. Благодаря
тому, что при разрыве аневризмы кровоизлияние
происходит в основном в субарахноидальное
пространство, очаговая неврологическая
симптоматика выявляется редко,
а если она и обнаруживается, то обычно не
связана с локализацией аневризмы. Исключение
составляет поражение ипсилатерального
глазодвигательного нерва при аневризме задней
сообщающейся артерии. В подобных случаях
нередко выявляются двусторонние патологические
стопные знаки и симптомы поражения
отводящего нерва. Очаговая неврологическая
симптоматика чаще развивается при
разрыве АВМ. Возникающие в этом случае гемипарез,
афазия, дефекты полей зрения помогают
установить локализацию АВМ.