При разных типах повреждения.
При разных типах повреждения значимость тех или иных факторов,
определяющих тяжесть ЧМТ, бывает различной. Так, при
закрытой ЧМТ наиболее надежными признаками, определяющими
тяжесть травмы и ее прогноз, являются продолжительность утраты
сознания (коматозного состояния), степень угнетения сознания на
момент первичного осмотра или госпитализации и продолжительность
посттравматической (антероградной), в значительно меньшей
степени — стойкой ретроградной амнезии; при проникающей открытой
ЧМТ роль общемозговых проявлений не столь значима, а
на первый план выходят выраженность очаговых неврологических
симптомов и тяжесть осложнений.
В целом критериями легкой ЧМТмотут служить: продолжительность
утраты сознания до 30 мин, ясное сознание, спутанность сознания
или оглушение при первичном осмотре (оценка по шкале
комы Глазго от 15 до 13 баллов), продолжительность посттравматической
амнезии до 1 ч. К легкой ЧМТ относят сотрясение головного
мозга (диффузная форма легкой травмы) и ушиб головного мозга
легкой степени (очаговая форма легкой травмы). Наличие линейного
перелома костей свода черепа и умеренного субарахноидального
кровоизлияния не противоречит диагнозу легкой травмы (в этих
случаях обычно принято диагностировать ушиб головного мозга
легкой степени).
Критериями среднетяжелой ЧМТ служат, продолжительность
утраты сознания от 30 мин до 1 ч, оглушение или сопор при первичном
осмотре (оценка по шкале комы Глазго от 12 до 9 баллов),
продолжительность посттравматической амнезии от 1 до 24 ч.
К среднетяжелой ЧМТ относят ушиб головного мозга средней
степени. При среднетяжелой травме могут отмечаться травматическое
субарахноидальное кровоизлияние, перелом костей свода
и/или основания черепа, умеренное нарушение жизненно важных
функций.
Критериями тяжелой ЧМТ служат: продолжительность утраты
сознания более 1 ч, кома при первичном осмотре (оценка по шкале
комы Глазго от 8 до 3 баллов), продолжительность посттравматической
амнезии более 24 ч. К тяжелой ЧМТ относят ушиб головного
мозга тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение, острое
сдавление мозга. Возможно выраженное нарушение жизненно
важных функций вследствие первичного или вторичного повреждения
стволово-диэнцефальных структур.
Вторая часть формулировки диагноза предполагает перечисление
основных анатомо-морфологических повреждений, начиная с
повреждения головного мозга и заканчивая повреждением мягких
тканей головы.
Согласно классификации НИИ нейрохирургии РАМН им.
Н. Н. Бурденко, выделено шесть основных типов повреждения
головного мозга, которые являются одновременно клиническими
формами ЧМТ:
• сотрясение головного мозга (без деления на степени);
• ушиб головного мозга легкой степени;
• ушиб головного мозга средней степени;
• ушиб головного мозга тяжелой степени;
• диффузное аксональное повреждение;
• сдавление головного мозга.
При наличии сдавления мозга указывают фактор компрессии
(внутричерепная гематома ([эпи- и субдуральная, внутримозговая,
внутрижелудочковая], гигрома, вдавленный перелом, пневмоэнце-
фалия) и темп компрессии: острая (до 24 ч), подострая (2-14 сут),
хроническая (спустя 15 сут и далее).
За указанием типа повреждения головного мозга должны
следовать указания на наличие, локализацию, тяжесть перелома
основания/свода черепа, субарахноидального кровоизлияния, повреждение
черепных нервов, повреждение мягких тканей головы.
Следует подчеркнуть, что различные компоненты ЧМТ могут быть
выражены в различной степени, их тяжесть должна оцениваться
отдельно.
Третья часть формулировки диагноза содержит указания на
имеющиеся осложнения ЧМТ: 1) внутричерепные — неинфекционные
(отек мозга, дислокация мозга, гидроцефалия) или инфекционные
(менингит, церебрит, абсцесс мозга); 2) внечерепные (системные)
— гипоксия (вследствие нарушения дыхания или неэффективного
кровообращения), вегетативные кризы, нейрогенный отек
легких, пневмония, водно-электролитные нарушения, изъязвление
желудочно-кишечного тракта, диссеминированное внутрисосудис-
тое свертывание и др.
Четвертая часть формулировки диагноза представляет собой
функциональную характеристику травмы и включает в себя перечисление
ведущих клинических проявлений: степени угнетения.
см.далее