При исследовании ходьбы
Ж. Ходьба
При исследовании ходьбы в первую очередь
следует понаблюдать за походкой больного
в обычных условиях. Следует обратить
внимание на положение туловища и позу, легкость,
с которой пациент начинает и завершает
ходьбу, поворачивается в разные стороны,
длину шага, ритм ходьбы, наличие физиологических
синкинезий, таких как размахивание
руками, а также непроизвольных движений.
Легкие нарушения ходьбы можно выявить,
попросив пациента пробежать, пройти
на носках или пятках, попрыгать на одной ноге,
пройти по прямой линии, приставляя пятку
одной ноги к носку другой (тандемная
ходьба). Нарушения ходьбы могут возникать
при многих неврологических заболеваниях и
иных состояниях, обсуждение которых выходит
за рамки данной главы. Моторные или
сенсорные расстройства могут приводить к
нарушению ходьбы, характер которого будет
зависеть от локализации патологического
процесса. В связи с этим причины и клинические
варианты нарушений ходьбы лучше рассматривать
вместе.
1. Апраксия ходьбы возникает у некоторых
больных с нарушением функции,
обычно двусторонним, лобных долей, например
при гидроцефалии или дегенеративных
заболеваниях. Часто она сопутствует деменции.
Несмотря на отсутствие слабости и нарушений
координации конечностей, пациенты
не способны стоять без поддержки и ходить —
их ноги как будто «прилипают» к полу. В тех
случаях, когда ходьба все же возможна, то
больные передвигаются, пошатываясь, неуверенно,
мелкими шажками, периодически застывают
на месте. Некоординированные движения
ногами приводят к смещению центра
тяжести и частым падениям.
2. Пирамидный синдром. Поражение
пирамидного тракта, независимо от его причины,
может вызывать нарушения ходьбы, характер
которых зависит от односторонности
или двусторонности поражения. Больной
с гемипарезом из-за избирательной слабости
и спастичности определенных групп мышц,
чтобы сделать шаг пораженной ногой, вынужден
заносить ее через сторону, описывая полукруг.
Его туловище при этом отклоняется
в противоположную сторону. В противном
случае из-за слабости сгибателей бедра и голени
и разгибателей стопы нога волочилась
бы и цеплялась за землю. Ипсилатеральная
рука обычно согнута и приведена. В легких
случаях может отмечаться лишь тенденция
к волочению ноги, что вызывает быстрое изнашивание
обуви.
Больные с выраженной двусторонней спа-
стичностью с большим трудом выносят вперед
ноги, которые из-за преобладания тонуса
приводящих мышц перекрещиваются. Часто
отмечаются компенсаторные раскачивающиеся
движения туловищем. Подобная походка
чаще всего встречается у детей со спастической
диплегией вследствие перинатального
повреждения мозга (детского церебрального
паралича). При легком спастическом парапа-
резе походка шаркающая, замедленная, больной
идет с трудом, подволакивая обе ноги.
3. Поражение лобных долей. У некоторых
больных с поражением лобной коры
или прилегающего белого вещества отмечаются
характерные изменения ходьбы в
виде короткого шаркающего шага, задержки
в начале ходьбы и при поворотах, неустойчивости,
расширения или сужения площади
опоры. Эта походка, иногда называемая
marche a petit pas (буквально «ходьба
мелким шагом»), нередко ошибочно принимается
за паркинсоническую, но отличается
от последней широкой площадью опоры,
размахиванием рук при ходьбе, отсутствием
других признаков паркинсонизма, присутствием
когнитивной дисфункции, характерной
для поражения лобных долей, лобных
знаков (хватательного рефлекса, парато-
нии), псевдобульбарного паралича, пирамидной
недостаточности и нарушения тазовых
функций. С другой стороны, следует
учитывать, что у больных с лобно-височной
деменцией могут развиваться паркинсони-
ческая походка и другие экстрапирамидные
симптомы.
4. Экстрапирамидные расстройства
нередко сопровождаются характерными изменениями
походки.
а. Для паркинсонизма свойственны согбенная
поза и затруднения в начале ходьбы.
Для того чтобы начать движение вперед,
больной вынужден наклоняться все больше и
больше вперед, переступая на месте. Сдвинувшись
с места, больной испытывает затруднения
при поворотах и иногда не может сразу
остановиться. Сама по себе походка характеризуется
мелкими шагами, утратой содружественных
движений рук. Иногда шаг больного
постепенно учащается и практически перехо*
дит в бег (семенящая походка). В легких случ*
ях единственными проявлениями могут был
небольшая замедленность или неустойчив
вость походки, сгорбленная поза, ограничен
ние движений рук.
б. Патологическая поза конечностей ил
туловища — основное проявление мышечное
дистонии. Она может затруднять передвиже
ние, вызывая патологическую, иногда при
чудливую походку.
в. Хорея может придавать походке нерит
мичность, неустойчивость, непредсказуемое^
Иногда больной по ходу движения приседав
или делает выпады в ту или другую сторон)
Обычно легко заметны хореические подери
вания в лице и конечностях. i
г. Тремор, возникающий преимуществен
но в положении стоя (ортостатический тре
мор), может быть причиной неустойчивой по
ходки с затруднением в начале ходьбы.
5. Мозжечковые расстройства. Пр
поражениях мозжечка (см. гл. 3) могут наби
даться несколько вариантов нарушений ходьй
а. При поражении срединных мозжечке
вых структур, особенно червя, наблюдаек
выраженная туловищная атаксия. Поход
становится шаткой, порывистой, неуш
жей, неуверенной. Больные ходят, широк
расставляя ноги, пытаясь увеличить пл!
щадь опоры. Особенно большие затруди
ния возникают при поворотах и тандемм
ходьбе. Нарушения координации движем
в конечностях, характерные для поражен!
полушарий мозжечка, могут отсутствови
Причиной бывают срединные опухоли мо
жечка, мозжечковые дегенерации, вызва
ные алкоголизмом, гипотиреозом, паран
опластическим синдромом, наследственш
ми заболеваниями.
6. В особенно тяжелых случаях при грубв
поражении срединных структур мозжеч
(особенно червя) пациент с трудом стоит, д
же с поддержкой.
в. При поражении полушария мозжеч
отмечается неустойчивая походка, болык
может падать или отклоняться в сторону и
ражения.
в. Нарушение чувствительности. Н
рушение чувствительности, особенно глуб
кой, также приводит к шаткости при ходь!
которая усугубляется в темноте или при закрывании
глаз, то есть при выключении зрительного
контроля, способного до определенной
степени компенсировать соматосенсор-
ный дефект. Из-за нарушения суставно-мы-
шечного чувства больные при ходьбе поднимают
ноги выше и с усилием опускают их на
землю, что приводит к «штампующей походке».
Причиной этого расстройства могут быть
спинная сухотка, сенсорные полиневропатии,
дефицит витамина В12, некоторые наследственные
заболевания (см. гл. 6).
7. Поражения клеток передних рогов,
периферических нервов или поперечно-
полосатой мускулатуры приводят
к нарушению ходьбы, вызывая слабость
мышц, участвующих в передвижении. При
слабости передней большеберцовой мышцы
отмечается свисающая стопа. Для того, чтобы
избежать цепляния стопы за землю, больной
вынужден поднимать пораженную ногу выше,
чем здоровую, — этот вариант походки
принято называть степ паже м. Слабость икроножных
мышц приводит к невозможности
ходить на носках. При слабости мышц туловища
и тазового пояса, которая возникает
при мышечных дистрофиях, других вариантах
миопатии, болезни Кугельберга—Велан-
дер, появляется переваливающаяся («утиная»)
походка. Из-за слабости ягодичных мышц,
неспособных фиксировать таз, больной при
каждом шаге делает крен в сторону, не несущую
на себе в данный момент вес тела.
8. Неуверенная походка пожилых -
многие пожилые люди, не имеющие каких-
либо неврологических отклонений, жалуются
на неустойчивость при ходьбе и страх падений.
Эти симптомы связывают с недостаточным
притоком сенсорной афферентации сразу
от нескольких афферентных систем, а также
с нарушением центральной обработки сенсорной
информации. Важную роль может играть
и нарушение вестибулярной функции.