Клиническая неврология

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПНЫХ НЕРВОВ. Непосредственное повреждение интракраниальных сегментов черепных нервов (ЧН) при острой ЧМТ по типу нейротмезиса (разрыва) или нейропрак-сии (интраневрального разрушения) отмечается очень редко, вследствие того что длина внутричерепных отрезкоз большинства ЧН на несколько мм превышает расстояние между точками выхода их из ствола мозга и из полости черепа (возможность натяжения ЧН без разрывов), а также за счет того, что ЧН окружены ЦСЖ базальных арахноидальных цистерн.
Значительно чаще развиваются внутриканальные (внутрико-стные) повреждения зрительного, лицевого, преддверно-улитко-вого нервов, ветвей тройничного нерва при переломах верхней, нижней челюсти. Сдавление внутри кавернозного синуса глазодвигательных нервов, 1-ой ветви тройничного нерва при каротид-но-кавернозном соустье травматическом — также нередкая причина повреждения черепных нервов.
При тяжелой ЧМТ может наступить отрыв или грубое повреждение отводящего нерва (наиболее длинного и тонкого), особенно при переломах верхушки пирамиды височной кости, при ротационном механизме травмы. Глазодвигательный нерв нередко страдает вследствие его компрессии крючком гиппокам-па, вклинивающимся в передние отделы отверстия намета мозжечка при острой височно-тенториальной дислокации. Однако и при нетяжелой травме орбитальной области редко, но закономерно наблюдается дисфункция III нерва, чаще проявляющаяся грубым мидриазом с утратой фотореакции.
При падении на затылок возможна утрата обоняния (может сочетаться с назальной ликвореей) вследствие отрыва обонятельных нитей в отверстиях продырявленной пластинки решетчатой кости по механизму противоудара.
Клиническая диагностика обычно не представляет затруднений, сложнее прогнозировать восстановимость утраченных функций. Утрата обоняния нередко необратима. Дислокационные поражения III нерва, наоборот, чаще исчезают уже в ближайшем послеоперационном периоде, хотя изредка они имеют стойкий характер как проявление компрессионной нейропатии. Выраженность поражения VII и VIII нервов во многом зависит от топографии переломов пирамиды височной кости.
Лечение. Так как повреждения черепных нервов обычно не возникают изолированно, а являются компонентом ЧМТ, комплексное восстановительное лечение влияет и на состояние поврежденных ЧН. В лечебный комплекс обязательно включают антихолинэстеразные препараты, витамины (тиамин, цианоко-баламин), вазотропные средства, физиотерапию. Внутриканальные поражения зрительных нервов требуют срочного хирургического вмешательства. В отдаленном периоде ЧМТ при грубых и стойких поражениях лицевого нерва осуществляют нейропла-стику — невротизацию, чаще с использованием ветви добавочного нерва.

В. Б. Карахан

ПОДКОРКОВЫХ УЗЛОВ ПОВРЕЖДЕНИЯ. Современные возможности прижизненной диагностики травматического поражения мозга с помощью КТ, опыт клинической неврологии и ней-роморфологии расширили представления о повреждениях подкорковых узлов. Наиболее типичными являются следующие:

1. непосредственное повреждение подкорковых узлов в результате ушибов мозга, внутримозговых и внутрижелудочковых гематом и вторичных ишемий, отека и дислокации мозга, пнев-моцефалии;
2. изменение функционального состояния подкорковых узлов без деструкции в связи с нарушением рецепторных аппаратов и систем, обеспечивающих нейромедиаторную регуляцию двигательных функций;
3. нарушение функций подкорковых узлов при диффузной аксональной дегенерации;
4. формирование в подкорковых узлах генераторов возбуждения и детерминантных очагов.

Функциональная гетерогенность подкорковых узлов обусловливает необычайное многообразие их клинических синдромов. Они характерны для острого периода тяжелой ЧМТ, сохраняются в течение длительного времени в посткоматозном периоде; присутствуют в вегетативном статусе. Наиболее типичны:

1. различные варианты стойких позно-тонических реакций (декортикация, децеребрация, эмбриональная поза и др.);
2. преходящие тонические судороги (см. Горметония);
3. гиперкинезы с тенденцией к стереотипным ритмическим двигательным актам (брос-ковые движения рук, повороты туловища, автоматическая ходьба, паракинезы);
4. диффузное, хаотическое двигательное возбуждение.

Для ЧМТ характерны сочетанные проявления подкорковых феноменов (позно-тонические реакции с хорео-атетозом, тремором, штопорообразными движениями туловища) нередко с висцеральновегетативными и аффективными реакциями.
В посткоматозном периоде чаще отмечается ограниченность движений, амимия, диффузное повышение мышечного тонуса, тремор в покое и статическом напряжении (паркинсоноподоб-ные синдромы).

Н. Н. Брагина

Комментарии закрыты.