Клиническая неврология

Клиническая картина
А. Мигрень с аурой (классическая мигрень)
При классической мигрени головной бол
предшествуют преходящие неврологически
симптомы — аура. Чаще всего в качестве аур*
выступают нарушения зрения, прежде всего №
мианопический дефект поля зрения и мерцающая
скотома, которая постепенно расширяется,
распространяясь от центра к периферии
(рис. 2-12). Одновременно с этими симптомами
или вслед за ними возникает пульсирующая
головная боль (рис. 2—13). Частота возникновения
головной боли варьирует, но более чем
у 50% пациентов отмечается не более одного
приступа в неделю. Длительность приступа
в большинстве случаев составляет более одного
часа, но менее 1 сут. Ремиссии часто наблюдаются
во время второго и третьего триместров
беременности, а также после менопаузы.
Симптомы ауры могут возникать без последующей
головной боли (мигренозные эквиваленты),
особенно часто это наблюдается у пожилых.
Хотя для мигрени считается характерной
боль в одной половине головы, она может быть
и двусторонней. Поэтому двусторонний характер
головной боли не исключает диагноза мигрени,
как и затылочная локализация боли, которая
более характерна для головной боли напряжения.
Головную боль могут сопровождаться
такие симптомы, как тошнота, рвота, свето-
и звукобоязнь, раздражительность, неприятие
запахов (осмофобия), упадок сил. Изредка приступ
головной боли сопровождается четким
очаговым неврологическим дефектом, который
сохраняется в течение всей фазы головной
боли и даже после ее разрешения. Он может
быть представлен гемипарезом, гемигипестези-
ей, нарушением речи и зрения. Часто наблюдаются
вегетативные, в том числе вазомоторные
симптомы. Вестибулярное или невестибулярное
головокружение, атаксия, нарушение сознания
могут быть связаны с ишемией в верте-
бробазилярном бассейне. Все эти симптомы
отличаются от проявлений инсульта постепенностью
и последовательностью развития («миг-
ренозный марш») и спонтанным регрессом.
Лишь в крайне редких случаях мигрень сама по
себе приводит к развитию инсульта.

Б. Мигрень без ауры (простая мигрень)
При простой мигрени головная боль развивается
без ауры, обычно имеет двусторонний
характер и нередко локализуется в пери-
орбитальной области. В клинической практике
она встречается чаще, чем мигрень с аурой.
Боль может иметь пульсирующий характер.
При длительном приступе может возникать
напряжение шейной мускулатуры. Во время
приступа часто определяется болезненность
волосистой части головы. Рвота иногда купирует
приступ головной боли.
Полезный признак, подтверждающий диагноз
как классической, так и простой мигрени,
— ослабление боли при прижатии ипсила-
теральной сонной или височной артерии.

Провоцирующие факторы
Приступы мигрени могут провоцироваться
некоторыми пищевыми продуктами, в том
числе сырами, богатыми тирамином, мясными
продуктами, такими как хот-доги или бекон,
включающими в свой состав нитритные
консерванты, шоколад, содержащий фенил-
этиламин (но необычный шоколад), пищевыми
добавками, например натрием моноглута-
матом (широко используемым для улучшения
вкусовых качеств продуктов). Приступ мигрени
способны спровоцировать также голодание,
эмоциональные нагрузки, менструации,
лекарственные препараты (особенно оральные
контрацептивы и вазодилататоры, такие
как нитроглицерин), яркий свет.

Лечениею.
Приступ мигрени можно купировать простыми
анальгетиками или нестероидными
противоспалительными средствами (например
аспирином, ацетаминофеном, напроси-
ном). При их неэффективности применяют
препараты спорыньи или агонист серотони-
новых рецепторов суматриптан.
Условием получения максимального
эффекта противомигренозных препаратов
(табл. 2—5А) является их назначение
в самом начале приступа. Быстро всасывающиеся
лекарственные формы (свечи, аэрозоли)
имеют преимущество перед препаратами, назначаемыми
внутрь или под язык. В тяжелых
случаях лекарственные препараты вводят подкожно,
интраназально, внутримышечно или
внутривенно. К сожалению, тошнота, являющаяся
одним из характерных симптомов мигрени,
бывает частым побочным эффектом и противомигренозных
средств, поэтому может потребоваться
дополнительное назначение проти-
ворвотных средств (например, метоклопрами-
да, 10 мг подкожно или внутривенно). Алкалоиды
спорыньи и агонисты серотониновых рецепторов
являются мощными вазоконстрикторами
и противопоказаны пациентам с выраженной
артериальной гипертензией или ишемической
болезнью сердца. При тяжелых приступах мигрени
могут применяться дигидроэрготамин, суматриптан
или наркотические анальгетики.
Целый ряд препаратов применяют и для предупреждения
приступов мигрени (табл. 2—5Б).
Профилактическая терапия показана пациентам
с частыми приступами мигрени (чаще, чем
раз в неделю), а также в тех случаях, когда алкалоиды
спорыньи или другие препараты для купирования
приступов плохо переносятся или
противопоказаны. Чаще всего с профилактической
целью применяют три препарата, относящихся
к совершенно разным фармакологическим
группам: пропранолол, амитриптилин
и вальпроевую кислоту. Каждый из них эффективен
у достаточно большой части пациентов;
у больного, оказавшегося резистентным к одному
из них, лечебный эффект можно получить
с помощью другого средства. Выбор начального
препарата обычно проводят с учетом его побочного
действия, из-за которого его применение
бывает нежелательным у определенных категорий
больных. Так, р-адреноблокирующее
действие пропранолола часто исключает его
применение у пациентов с сердечной недостаточностью,
бронхиальной астмой, инсулин-зависимым
сахарным диабетом. Его прием способен
также вызвать депрессию, артериальную
гипотензию, непереносимость физических нагрузок,
импотенцию. Холинолитическое действие
амитриптилина может ухудшить состояние
больных с глаукомой и простатитом. Дозу
вальпроевой кислоты, учитывая возможность
развития тошноты, следует наращивать постепенно;
кроме того, прием препарата нежелателен
при беременности.
Для профилактического лечения мигрени
могут также применяться блокаторы кальциевых
каналов, такие как верапамил, никарди-
пин, нимодипин и флуниризин. Они могут
быть эффективны как при простой, так и при
классической мигрени. Как уже было сказано,
при выборе препарата важно учитывать его побочные
эффекты. Верапамил, действующий на
кальциевые каналы сердца и желудочно-кишечного
тракта, может усугублять нарушения
проводимости сердца и сердечную недостаточность,
часто вызывает запоры. Нимодипин, более
избирательно действующий на гладкую мускулатуру
сосудов, может вызывать головную
боль, головокружение, артериальную гипотензию
и периферические отеки. Его нельзя использовать
в сочетании с р-блокаторами. Ни-
федипин неэффективен. Как ни странно, селективные
ингибиторы обратного захвата серо-
тонина оказались малоэффективны в качестве
средства предупреждения приступов мигрени.
Во время беременности для купирования
выраженных приступов мигрени могут применяться
только опиаты (например мепери-
дин, 100—150 мг внутрь), применение других
лекарственных средств небезопасно из-за их
возможного тератогенного эффекта или риска
осложнений беременности.

Комментарии закрыты.