Поражения периферических нервов.
Термин периферическая невропатия означает
расстройство функции одного или нескольких
периферических нервов. По распространенности
поражения периферические невропатии
подразделяют на несколько типов.
В зависимости от причины возможно избирательное
поражение двигательных, сенсорных
или вегетативных волокон либо более
диффузное вовлечение всех типов волокон в
составе периферических нервов.
Клинический дефект обычно имеет смешанный
характер. Начальными и наиболее
заметными проявлениями поражения пери
периферических
нервов часто служат симптомы
нарушения чувствительности. Поэтому обсуждение
этих заболеваний и их лечение
представлено в главе 6. В данной же главе рассмотрены
лишь те состояния, которые проявляются
остро развивающимся нарушением
двигательных функций. В таблицах 5-5 и 5-6
приведены спинномозговые корешки и периферические
нервы, иннервирующие основные
мышцы конечностей. Обращение к этим
таблицам облегчает осмотр пациентов с фокальными
периферическими параличами.
ПОЛИНЕВРОПАТИИ
При полиневропатии отмечается одновременное
симметричное поражение различных
нервов, поэтому симптоматику клинически
невозможно связать с поражением каких-либо
отдельных нервов. Полиневропатии подробно
рассмотрены в главе 6, здесь же дано
краткое описание тех из них, при которых
возникает острая слабость.
Острая воспалительная полирадикулопатия (синдром Гийена-Барре)
Заболевание часто начинается со слабости,
которая, как правило, бывает симметричнойи
первоначально вовлекает нижние конечности.
Скорость прогрессирования и степень распространенности
симптомов варьируют. В тяжелых
случаях развивается выраженная слабосп
всех четырех конечностей и двусторонняя слабость
краниальной мускулатуры. Возможны
жалобы, связанные с расстройством чувствительности,
однако объективно сенсорные нарушения
выражены в значительно меньше!
степени, чем двигательные. Часто вовлекаются
и вегетативные волокна, что может быть одной
из причин летального исхода, к которому
могут привести также аспирационная пневмония
или слабость дыхательной мускулатуры
Более детальное описание этого заболеванм
дано в главе 6.
Полиневропатия критических состояний.
При сепсисе и полиорганной недостаточности
возможна полиневропатия, которая
может проявиться неожиданными за-
труднениями при попытке перевести пациента
с искусственной вентиляции легких на
спонтанное дыхание. В наиболее выраженных
случаях обнаруживаются слабость и атрофия
мышц конечностей, выпадение сухожильных
рефлексов. Нарушения чувствительности
значительно уступают по выраженности
двигательному дефекту. Электро-
физиологически выявляются признаки ак-
сональной невропатии. Патогенез этого состояния
неясен. Лечение имеет поддерживающий
характер. При благополучном выходе
из критического состояния отдаленный прогноз
восстановления неврологических
функций благоприятен.
Дифтерийная полиневропатия
Заражение возбудителем дифтерии
(Corynebacterium diphtheriae) может происходить
через верхние дыхательные пути или
раневую поверхность. Невропатия развивается
вследствие воздействия нейротоксина,
вырабатываемого микроорганизмами. Слабость
мягкого неба может развиться через
2-3 нед. после поражения слизистой глотки.
При кожной форме дифтерии возможна локальная
слабость прилегающих мышц примерно
через такой же промежуток времени.
Нарушение реакции зрачков на аккомодацию
может появляться через 4—5 нед. после
острой фазы инфекции, а генерализованная
сенсомоторная полиневропатия через
1-3 мес. Слабость может быть асимметричной
и часто в большей степени вовлекает
проксимальные, чем дистальные отделы конечностей.
В тяжелых случаях наблюдается
паралич дыхательной мускулатуры. Восстановление
обычно происходит в течение последующих
2—3 месяцев, но в тяжелых случаях
может затягиваться.
При полиневропатии в ЦСЖ обычно наблюдается
повышение уровня белка, иногда
легкий плеоцитоз. Электрофизиологически
выявляется снижение скорости проведения
по нервам, но нередко оно начинает обнаруживаться
лишь с началом клинического улучшения.
Лечение включает раннее введение
лошадиного противодифтерийного антитоксина,
которое назначают, не дожидаясь результатов
бактериологического исследования,
убедившись лишь, что пациент не обладает
повышенной чувствительностью к лошадиной
сыворотке. Двухнедельный курс пенициллина
или эритромицина обычно устраняет
инфекции, но не влияет на частоту возникновения
серьезных осложнений. При выраженной
мышечной слабости проводится интенсивная
поддерживающая терапия, в том числе
искусственная вентиляция легких.
Паралич при отравлении моллюсками.
Мидии и некоторые другие съедобные моллюски,
обитающие на Восточном и Западном.
побережье США, могут быть опасными при
употреблении в пищу, особенно в летние месяцы.
Они питаются ядовитыми разновидностями
планктона и поэтому содержат сакситок-
син, блокирующий кальциевые каналы и нарушающий
проведение по двигательным и чувствительным
волокнам и сокращение мышц.
Быстро прогрессирующая острая полиневропатия
с сенсорными симптомами и восходящим
параличом развивается через 30 мин
после употребления в пищу ядовитых моллюсков
и может привести к параличу дыхательной
мускулатуры и летальному исходу. Антитоксина
не разработано, но при соответствующих
поддерживающих мероприятиях (в том числе
искусственной вентиляции легких) возможно
полное восстановление. Для удаления невсо-
савшегося токсина проводят стимуляцию кишечника
или ставят клизму.