Поражения переднероговых нейронов.
Заболевания с преимущественным поражением
нейронов передних рогов спинного
мозга клинически проявляются слабостью
и атрофией мышц в отсутствие нарушений
чувствительности. При электромиографии
выявляются изменения, типичные для хронической
парциальной денервации в виде патологической
спонтанной активности в расслабленных
мышцах и снижения числа активируемых
двигательных единиц при произвольном
сокращении, а также признаки реиннервации.
Скорость проведения возбуждения по двигательным
волокнам обычно не изменена,
но иногда бывает несколько снижена. Проведение
возбуждения по сенсорным волокнамо-
стается в пределах нормы. При исследовании
мышечного биоптата определяются признаки
денервации. Уровень К Ф К в сыворотке может
быть немного повышен, но никогда не достигает
столь высоких цифр, как при некоторых
мышечных дистрофиях.
ИДИОПАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕРЕДНЕРОГОВЫХ НЕЙРОНОВ.
Клинические проявления и прогноз зависят
от возраста начала заболевания. Этиология
большинства этих заболеваний остается
малоизученной, но при некоторых из них выявлен
генетический дефект.
1. Заболевания двигательных нейронов детского возраста.
У детей разного возраста описаны три
формы спинальной мышечной атрофии
(СМА I, II и III), связанные с генетическим
дефектом на 5-й хромосоме (5ql 1.12-13.3)-!
той области, где находятся ген выживания двигательных
нейронов (survival motor neuron-
SMN), ген торможения апоптоза нейроши
(neuronal apoptosis inhibitory protein - N A I P J i
ген BTF2p44. Мутации в гене SMN выявлены
у 95% от общего числа пациентов с СМА, мутации
гена NAIP - у 45% больных с СМА-1я
18% больных с СМА-Н и СМА-Ш. Ген NAIP
может влиять на тяжесть заболевания.
Инфантильная спинальная мышечная атрофия(болезнь Верднига-Гофмана,СМАI типа)
Аугосомно-рецессивное заболевание, обычно
проявляющееся в первые 3 месяца жизни.
Больные дети бывают вялыми, плохо сосут, у
них может быть затруднено глотание или дыхание.
В выраженных случаях при осмотре
выявляются нарушение глотания или сосания,
атрофия и фасцикуляции языка, атрофия
мышц конечностей, которая иногда бывает
незаметна из-за подкожной жировой
клетчатки. Сухожильные рефлексы остаются
нормальными или снижаются, стопные рефлексы
могут отсутствовать. Чувствительность
сохранена. Заболевание быстро прогрессирует,
в большинстве случаев приводя
к летальному исходу от дыхательных осложнений
в возрасте до 3 лет.
Механизм развития неизвестен, эффективного
лечения не разработано.
Промежуточная спинальная мышечная атрофия (СМА II типа, хроническая форма болезни Верднига-Гофмана)
Заболевание также передается по аутосом-
но-рецессивному типу, но обычно проявляется
в возрасте от 6 до 18 мес. Основными клиническими
проявлениями служат слабость
и атрофия конечностей. Слабость бульбарной
мускулатуры отмечается относительно редко.
Заболевание прогрессирует медленно, но в
конечном счете приводит к тяжелой инвали-
дизации с развитием кифосколиоза и контрактур.
Течение более доброкачественное,
чем при СМА I типа. Многие пациенты доживают
до взрослого возраста.
Лечение имеет поддерживающий характер
и направлено прежде всего на предотвращение
сколиоза и других деформаций.
Ювенильная спинальная мышечная атрофия (болезнь Кугельберга-Веландера,
СМА III типа)
Заболевание проявляется в детском и подростковом
возрасте. Встречаются как семей
семейные,
так и спорадические случаи. Тип наследования
— аутосомно-рецессивный. Преимущественно
поражаются проксимальные
мышцы конечностей, бульбарная мускулатура,
как правило, страдает незначительно. Заболевание
постепенно прогрессирует, приводя
к инвалидизации в молодом возрасте. Обнаружение
слабости проксимальной мускулатуры
может привести к ошибочному диагнозу
мышечной дистрофии, но определение активности
КФК в сыворотке, данные электромиографии
и мышечной биопсии позволяют
дифференцировать эти заболевания.
Лечение носит поддерживающий характер.
2. Болезнь двигательных нейронов у взрослых.
Болезнь двигательных нейронов у взрослых
чаще всего проявляется в возрасте от 30 до
60 лет. Заболеваемость составляет около 2 случаев
на 100 ООО населения в год. Мужчины страдают
чаще, чем женщины. Болезнь характеризуется
дегенерацией клеток передних рогов спинного
мозга, двигательных ядер черепных нервов
в стволе мозга, кортикоспинальных и кортико-
бульбарных путей. Чаще всего заболевание возникает
спорадически, но в 5—10% случаев имеет
семейный характер. В семейных случаях болезни
двигательных нейронов (с вовлечением как
центральных, так и периферических двигательных
нейронов), передающихся по аутосомно-
доминантному типу, выявлены мутации гена
Cu/Zn-супероксиддисмутазы на длинном плече
21-й хромосомы (21q22.1—22.2). При семейной
форме, передающейся по аутосомно-рецессив-
ному типу, выявлена связь с генетическим локу-
сом на 2-й хромосоме (2q33-q35). Идентифицированы
также дополнительные генетические ло-
кусы при семейных формах, передающихся по
аутосомно-рецессивному, аутосомно-доминант-
ному и сцепленному с Х-хромосомой типам.
В некоторых спорадических случаях выявлены
новые мутации в гене, кодирующем тяжелую
цепь нейрофиламентов (22ql2). В целом причина
спорадических случаев остается неизвестной,
связать их развитие с каким-либо внешним фактором
не удалось.
Механизм повреждения двигательных нейронов
при семейных и спорадических случаях
болезни двигательных нейронов остается неясным.
Предполагают, что в этом процессе могут
играть роль четыре патофизиологических механизма:
окислительное повреждение активными
формами кислорода, которые не инак-
тивируются дефектной Cu/Zn-супероксидцис-
мутазой; агрегация аномальных белковых молекул
супероксиддисмутазы; блокада аксо-
нального транспорта белковым агрегатами или
измененными белками нейрофиламентов;
эксайтотоксический эффект вследствие нарушения
обратного захвата глутамата астроцита-
ми из-за дефекта его переносчика ЕААТ2.
По распределению симптомов (конечности
или бульбарный отдел) и характеру неврологического
дефекта (поражение центральных
или периферических двигательных нейронов)
выделяют пять разновидностей заболевания.