ПИТАНИЕ ПАРЭНТЕРАЛЫЮЕ (ПП)
ПИТАНИЕ ПАРЭНТЕРАЛЫЮЕ (ПП). ПП - полноценное питание путем внутривенного введения с целью поддержания/увеличения массы тела и анаболического состояния в тех случаях, когда естественный путь введения невозможен или неэффективен. У пострадавших с тяжелой ЧМТ чаще используют сочетание ПП с энтеральным (зондовым) питанием. ПП можно осуществлять как через центральную, так и периферическую вену. Энергетический и белковый эквиваленты количества введенных гиперосмолярных растворов должны соответствовать потребностям больного, которые во многом обусловлены особенностями патологического процесса.
У пострадавших с тяжелой ЧМТ крайне высок риск развития дефицита питания. Это связано с резко увеличенной энерготратой (ответ на стресс, лихорадящие состояния, инфекционные осложнения), использованием препаратов, обладающих катаболи-ческими характеристиками (стероиды), выраженным двигательным возбуждением. Энергетические потребности у них достигают 80 ккал/кг/сут и должны покрываться за счет белков и глюкозы. Потребности в аминокислотах (при сохранных функциях печени и почек составляют 1,5—2,5 г/кг/сут) покрываются за счет введения аминокислотных смесей в комбинации с концентрированными растворами глюкозы. С целью профилактики аминокислотного дисбаланса, метаболического алкалоза, преренальной азотемии, гиперамонемии, особенно в условиях печеночной недостаточности, не рекомендуется превышать дозу 40—50 г/сут. Несмотря на то что аминокислоты вводят не как источник калорий, их калорическая ценность около 4 ккал/г. Конечная концентрация декстрозы, введение которой предпочтительнее глюкозы, при введении через центральную вену не должна превышать 25%. Исключение составляют' больные с почечной недостаточностью, у которых ограничено количество вводимой жидкости. При использовании для ПП периферической вены концентрация декстрозы не должна превышать 10%. Необходимо учитывать, что скорость утилизации глюкозы печенью находится в пределах 0,4—1,2 г/кг/ч. Не рекомендуется превышать эту скорость из-за опасности развития гиперосмоляр-ной некетотической гипергликемии. Существенным моментом ПП является соблюдение соотношения: 150—300 ккал углеводного и жирового происхождения на 1 г азота (6,25 г аминокислот).
Калорическая ценность декстрозы — 3,4 ккал/г. Основным показанием для введения жировых эмульсий является лечение или профилактика дефицита эссенциальных жирных кислот и как источника калорий. Калорическая ценность жира около 9 ккал/г. Максимальная суточная доза жировых эмульсий — 4 г/кг/сут и не должна превышать 60% суточного калоража (500 мл 10% жировой эмульсии имеет калорическую ценность около 550 ккал). Эмульсию можно вводить как в центральную, так и в периферическую вену без побочных эффектов со скоростью инфузии до 100 мл/час.
А.Ю. Островский
ПЛАСТИКА ТВЕРДОЙ МОЗГОВОЙ ОБОЛОЧКИ. Дефект твердой мозговой оболочки, независимо от происхождения, следует стремиться закрыть для восстановления герметичности субдураль-ного пространства, во избежание ликвореи, инфекционных осложнений, олабирования мозга, образования рубцов между мозгом и подлежащими тканями. К пластическому материалу предъявляются определенные требования. Будучи пересаженным в дефект, он не должен срастаться с поверхностью мозга, не доставаться ценой дополнительной операции на самом больном; он должен быть прочным, способным обеспечить герметизацию субдурального пространства и экономически доступным.
Из предложенных способов замещения дефектов ТМО широкое распространение получили ауто-, гетеро- и аллопластические способы. Основной недостаток аутопластики (апоневроз, фасция височной мышцы, широкая фасция бедра) — малые размеры при нанесении дополнительной травмы больному.
Более приемлема консервированная формалинизированная или лиофилизированная ТМО, полученная от трупа. Однако при известных преимуществах ее перед аутотканью нельзя не считаться с реакцией на антигены пересаживаемой ткани. В связи с этим предложена и используется ТМО плода, которая в антигенном отношении оказалась биоинертной. Ее получают при прерывании беременности в сроки 24—28 нед. и консервируют в 0,75% растворе формалина. Заготовку имплантата производят в течение первых 12 час. после прерывания беременности.
Используемые искусственные и синтетические материалы: полиэтилен, фторопласт, лавсан, нейлон, капрон и др., хотя и уступают биологическим тканям, но имеют ряд преимуществ. Они доступны, легко стерилизуются, не нуждаются в специальной заготовке и хранении и др. Среди синтетических материалов лучше зарекомендовала себя капроновая ткань, выпускаемая промышленностью по ГОСТУ 4403—56, не ниже 49 номера с размером ячеек не более 140 нм. Она, в отличие от других искусственных материалов, со временем полностью рассасывается, не оказывает раздражающего действия, предупреждает образование грубых спаек с поверхностью мозга и препятствует истечению ЦСЖ.
Способам укладывания и фиксации имплантата для создания хорошей герметизации субдурального пространства уделяется серьезное внимание. Имплантат должен быть уложен только на края дефекта ТМО; укладывание под края последней будет способствовать развитию спаечного процесса. Наиболее рациональным способом, обеспечивающим герметичность субдурального пространства, является фиксация имплантата с помощью медицинских клеевых композиций (МК-6, МК-7 и др.), а при отсутствии такой возможности имплантат укрепляют капроновыми швами.
Противопоказанием к пластике ТМО является наличие раневой инфекции.
Р.У.Умаханов