Периферические вестибулярные растройства.
Периферические вестибулярные расстройства
(периферические вестибулопатии) и ш
признаки, важные для дифференциальной диагностики,
представлены в таблице 3-7.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЕ ПОЗИЦИОННОЕ ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ.
Доброкачественное позиционное головокружение
(доброкачественная позиционная вестибулопатия)
возникает при определенном положении
головы. Обычно позиционное головокружение
характерно для поражения периферических
вестибулярных структур, но оно может
иметь и центральное происхождение, возникая
при поражениях ствола мозга и мозжечка.
Доброкачественное позиционное головокружение
— самая частая причина периферического
головокружения, на долю которой
приходится около 3 0% его случаев. Из установ-
ленных причин самой частой является черепно-
мозговая травма, но в большинстве случаев
доброкачественное позиционное головокружение
возникает в отсутствие какой-либо явной
причины. Патофизиологической основой
заболевания считается каналолитиаз — наличие
в эндолимфе одного из полукружных каналов
частиц, которые при определенном положении
головы раздражают его рецепторы.
Заболевание характеризуется кратковременными
(от нескольких секунд до нескольких
минут) эпизодами сильного головокружения,
которое может сопровождаться тошнотой
и рвотой. Симптомы могут возникать при
любом изменении положения головы,
но обычно наиболее выражены в том случае,
когда больной, поворачиваясь на бок, ложится
на пораженное ухо. Эпизоды головокружения
обычно возникают в течение нескольких
недель, после чего наступает спонтанная ремиссия.
В некоторых случаях головокружение
рецидивирует. Снижение слуха не характерно.
Периферическое и центральное позиционное
головокружение дифференцируются при
помощи пробы Нилена—Барани (Дикса—Хол-
пайка (см. рис. 3—6). При доброкачественном
позиционном головокружении практически
всегда наблюдается позиционный нистагм, который
обычно бывает однонаправленным, имеет
ротаторный компонент и возникает с задержкой
в несколько секунд после того, как голова
займет то положение, которое провоцирует головокружение.
Если положение головы не меняется,
то головокружение и нистагм проходят
через несколько секунд или минут. При повторении
пробы выраженность симптоматики
уменьшается. В противоположность этому центральное
позиционное головокружение обычно
бывает менее выраженным и может не сопровождаться
позиционным нистагмом. При центральном
позиционном головокружении не отмечается
задержки возникновения нистагма, отсутствуют
истощение симптомов при сохранении
позы и привыкание при повторении пробы.
В большинстве случаев доброкачественного
периферического позиционного головокружения
(каналолитиаза) лечебного эффекта
удается добиться с помощью репозиционных
приемов, цель которых заключается в том, чтобы
под действием силы тяжести удалить из полукружного
канала взвешенные в эндолимфе
частицы, переместив их в преддверие, где они
могут быть реабсорбированы. Один из таких
приемов состоит в том, что голову пациента
поворачивают на 45° в сторону пораженного
уха (сторона определяется клинически - согласно
описанным выше признакам), после
чего пациента укладывают на спину так, чтобы
Рис. 3-7. Репозиционная терапия при доброкачественном позиционном головокружении вследствие каналолитиаза. На рисунке изображены репозици- онные приемы, позволяющие сместить взвешенные в эндолимцЬе частицы из заднего полукружного канала (ЗПК) в эллиптический мешочек (ЭМ), больший из двух перепончатых мешочков преддверия лабиринта, где эти частицы могут реабсорби- роваться. Цифрами (1-6) показаны положение пациента и соответствующая этому положению локализация частиц в лабиринте. Вначале пациент сидит, а его голова повернута вправо на 45° (1). Голову быстро опускают ниже горизонтали (2). Затем врач меняет положение рук (3) и быстро поворачивает голову пациента на 90° в противоположную сторону - так, что она была повернута на 45° влево; в этом положении она остается 30 с. Пациент перекатывается на левый бок, не изменяя положения головы относительно тела, и находится в таком положении еще 30 с (5), после чего садится (6). Этот прием при необходимости можно повторять до исчезновения нистагма. В течение, по крайней мере, двух следующих дней после манипуляции пациент должен избегать положения лежа на спине (Цит. по: Baloh R.W. In: Office Practice of Neurology. Samuels M.A. et al. (ed). Churchill Livingstone, 1995).
голова (оставаясь повернутой на 45е) свисала
с края кушетки (рис. 3—7). Затем запрокинутую
голову поворачивают на 90е, в результате
чего она оказывается повернутой в другую сторону
под углом 45°. После этого пациента переворачивают
на бок, при этом пораженное ухо
оказывается сверху, а голова остается запрокинутой
и повернутой на 45° в сторону здорового
уха. Наконец, пациент переворачивается на
живот и садится. В остром периоде могут быть
эффективны вестибулолитические средства
(табл. 3—8). Восстановление ускоряется с помощью
методики вестибулярной реабилитации,
обеспечивающей компенсацию нарушенной
вестибулярной функции за счет других
сенсорных модальностей. По данным некоторых
исследований, восстановление также ускоряет
бетагистина дигидрохлорид, способствующий
нормализации функционального
состояния гистаминергических вестибулярных
нейронов.