Печеночная энцефалопатия
Клиническая картина.
Печеночная энцефалопатия (см. также в гл.1)
может быть причиной комы у больных с тяжелыми
заболеваниями печени, особенно при
наличии портокавальных анастомозов. Желтухи
может не быть. Кому при этом заболевании
могут спровоцировать дополнительные факторы,
в частности желудочно-кишечное кровотечение
и повышение продукции аммиака бактериями
толстого кишечника. Угнетение нейронов
может быть результатом усиления активности
тормозных ГАМКергических систем,
возможно, вследствие повышения уровня эндогенных
агонистов бензодиазепиновых рецепторов
в головном мозге. Как и при других
метаболических энцефалопатиях, у больных
развиваются сонливость или делирий. Асте-
риксис может быть особенно заметным симптомом.
Часто наблюдаются повышение мышечного
тонуса и гиперрефлексия, возможны
альтернирующий (меняющий сторону) гемипарез,
декортикационные и децеребрацион-
ные реакции. Изредка развиваются генерализованные
или парциальные эпилептические
припадки.
Диагностические исследования.
Важный диагностический признак, который
наблюдается практически во всех случаях,
— гипервентиляция с развитием респираторного
алкалоза. Однако концентрация углекислоты
в сыворотке редко падает ниже 16 мэкв/л.
Состав ЦСЖ обычно не меняется, но если уровень
билирубина в крови превысит 4-6 мг%,
то ЦСЖ может приобретать желтоватый оттенок
(ксантахромия). Диагноз подтверждает
повышение концентрации глутамина в
ЦСЖ. Кома обычно наступает, когда концентрация
глутамина превышает 50 мг%, но возможна
и при более низких значениях данного
показателя (например 35 мг%).
Лечение.
Лечение печеночной энцефалопатии включает
профилактику желудочно-кишечных кро-
вотечений и системных инфекций, снижение
потребления белка (оно не должно превышать
20 г в день), снижение рН кишечника с помощью
приема лактулезы (30 мг внутрь 2 или
3 раза в день; дозу иногда подбирают таким
образом, чтобы опорожнение кишечника
происходило 2—4 раза в день). В первые
48 часов после назначения лактулезы возможна
кишечная колика. Продукцию аммиака
кишечными бактериями можно уменьшить с
помощью неомицина, назначаемого внутрь в
дозе 6 г/сут. в 3—4 приема.