Парциальные припадки (Припадки и обмороки)
1. Простые парциальные припадки в зависимости
от локализации очага поражения в коре
могут начинаться с моторных, сенсорных или
вегетативных проявлений. Например, возможны
клонические подергивания той или
иной группы мышц лица, конечности или
глотки, которые спонтанно проходят. Они могут
эпизодически возобновляться либо возникают
непрерывно и иногда распространяются,
«маршируют» по конечности, отражая последовательное
вовлечение соседних участков
моторной коры (джексоновский марш).
Вегетативные симптомы могут быть представлены
бледностью, гиперемией лица, усиленным
потоотделением, пилоэрекцией (сокращением
мышц, поднимающих волосы),
расширением зрачков, рвотой, урчанием в животе,
недержанием мочи. Психические симптомы
включают дисфазию, нарушения памяти
(по типу, например, deja vu — ощущение, что
новые события — это всего лишь повторение
того, что больной уже когда-то видел), навязчивые
мысли или остановку мыслительной деятельности,
когнитивные дефекты, аффективные
расстройства (страх, депрессия, беспричинное
чувство удовольствия), галлюцинации
или иллюзии. Во время простого парциального
припадка сознание не утрачивается, если эпилептический
разряд не распространяется на
другие участки коры мозга, не вызывая в том
числе тонико-клонические припадки (вторичная
генерализация). Аура — часть припадка,
предшествующая утрате сознания, о которой
у пациента сохраняются некоторые воспоминания.
Аура иногда бывает единственным проявлением
эпилептического разряда.
Наличие в послеприпадочном периоде
очаговой неврологической симптоматики
(например гемипареза при параличе Тодда),
регрессирующего в течение 30 мин — 36 ч,
указывает на очаговое поражение мозга.
2. Сложные парциальные припадки, ранее
называемые височными или психомоторными
припадками, — разновидность парциальных
припадков, при которых нарушаются сознание,
реактивность или память. Эпилептический
разряд, вызывающий этот припадок, чаще
всего исходит из височной доли или медиального
отдела лобной доли, но в принципе может
исходить из любого участка коры. Симптомы
многообразны, но у каждого пациента
обычно стереотипны. Припадок может начинаться
с ауры. Чаще всего это различные ощущения
в эпигастрии, хотя могут отмечаться
аффективные (страх), когнитивные (deja vu)
или сенсорные (обонятельные галлюцинации)
симптомы. Затем нарушается сознание. Припадок,
как правило, не продолжается дольше
30 мин (средняя длительность припадка
от 1 до 3 мин). Двигательные проявления слож-
ных парциальных припадков характеризуются
координированной непроизвольной двигательной
активностью, называемой автоматизмом.
У 75% пациентов автоматизм проявляется
оробукко-лингвальными движениями,
а у 50% — иными движениями, вовлекающими
мышцы лица или шеи. Реже пациент садится,
встает, перебирает различные предметы или
совершает двусторонние движения конечностями.
Возможна вторичная генерализация.
Рис. 8-4. ЭЭГ пациента с идиопатической (первично генерализованной) эпилепсией. На относительно нормальном фоне выявляется вспышка генерализованной эпилептиформной активности. Эти изменения, зарегистрированные вне припадка, подтверждают диагноз эпилепсии, выставленный клинически. Отведения с нечетными номерами соответствуют электродам, размещенным на левой половине головы, с четными — на правой.
ДИАГНОСТИКА.
Диагностика эпилептических припадков
в первую очередь опирается на клиническую
оценку типа припадка. ЭЭГ часто позволяет
подтвердить эпилептическую природу приступа
и отдифференцировать эпилептические
припадки от других причин утраты сознания
(рис. 8—4). Однако отсутствие изменений
или неспецифические изменения на ЭЭГ не
исключают эпилептические припадки. К специфическим
ЭЭГ-изменениям, характерным
для эпилепсии, относятся аномальные пики,
множественные пики, комплексы пик-волна.
Стандартное обследование больного с впервые
возникшим эпилептическим припадком
указано в таблице 8—3.
Необходимо исключить метаболические расстройства и интоксикации
(табл. 8—1), поскольку они не требуют назначения
противоэпилептических средств.
При эпилептических припадках с четким
фокальным началом, а также впервые возникших
после 25 лет, необходимо особенно тщательное
обследование для исключения структурного
повреждения головного мозга, как
правило, включающее МРТ (КТ в этой ситуации
недостаточно чувствительный метод исследования).
Если причины эпилепсии не обнаружено,
то с учетом вероятности повторения
припадка решают вопрос о назначении
постоянной противоэпилептической терапии.
В отсутствие лечения после одиночного генерализованного
тонико-клонического припадка
в течение 3—4 лет припадки повторяются
у 30-70% взрослых пациентов.