Острая дистония или дискинезия.
Острая дистония или дискинезия (блефа-
роспазм, кривошея, лицевой гиперкинез)
иногда осложняют прием антагонистов дофаминовых
рецепторов, возникая обычно в течение
первой недели лечения, часто в течение
первых 48 часов после начала приема препарата.
Это осложнение чаще наблюдается у молодых
мужчин. Его патогенез неясен. Симптомы
обычно удается быстро купировать внутривенным
введением антихолинергического
препарата (например 2 мг бензтропина или
50 мг дифенгидрамина [димедрола]).
Акатизия.
Акатизия — состояние, характеризующееся
постоянным двигательным беспокойством,
неспособностью сидеть или стоять на месте.
Внутренний дискомфорт, связанный с акати-
зией, облегчается лишь при движении. Это
двигательное расстройство обычно вызывается
длительным приемом нейролептиков и чаще
наблюдается у женщин. Иногда акатизия
(как один из вариантов поздней дискинезии-
см. ниже) возникает через некоторое время
после отмены нейролептика. Лечение акати-
зии проводят так же, как и при лекарственном
паркинсонизме.
Поздняя дискинезия.
Поздняя дискинезия может развиться
после длительного лечения нейролептиками
(антагонистами дофаминовых рецепторов).
Особенно часто поздняя дискинезия встречается
у больных, длительно пребывающих
в психиатрических стационарах. Риск поздней
дискинезии увеличивается с возрастом.
Каким образом длительный прием нейролептиков
приводит к возникновению двигательного
расстройства, остается неизвестным.
Считалось, что развитие поздней дискинезии
может быть связано с гиперчувствительностью
стриатных дофаминовых рецепторов, вызванной
длительным приемом препарата. Однако
есть целый ряд факторов, заставляющих
усомниться в этом предположении. Гиперчувствительность
рецепторов всегда сопровождает
длительный прием нейролептиков, а поздняя
дискинезия возникает далеко не во всех случаях.
Гиперчувствительность может развиваться
на ранних этапах терапии, тогда как поздняя
дискинезия обычно возникает не ранее 3-го
мес. от начала приема препарата. Кроме того,
гиперчувствительность всегда обратима при
прекращении приема препарата, чего нельзя
сказать о поздней дискинезии. Клинические
проявления поздней дискинезии, особенно ее
стойкий характер, скорее указывают на то, что
в ее основе лежат структурные изменения. Эти
изменения могут касаться ГАМКергических
нейронов, так как на экспериментальных животных
обнаружено, что при постоянном введении
нейролептиков уровень ГАМК и синтезирующего
ее фермента глутаматдекарбоксила-
зы в базальных ганглиях снижаются. В соответствии
с этим уровень ГАМК в ЦСЖ у пациентов
с поздней дискинезией оказывается сниженным.
При патоморфологическом исследовании
мозга пациентов с поздней дискинезией
каких-либо постоянных изменений обнаружить
не удалось, за исключением того, что в ряде
случаев отмечались атрофия нижней оливы,
дегенерация черного вещества и отек крупных
нейронов хвостатого ядра. Клиническая картина
характеризуется насильственными хореоате-
тоидными движениями, которые у взрослых
бывают особенно выраженными в области лица
и рта, а у детей — в конечностях, Дискинезии
обычно появляются не ранее, чем через несколько
месяцев или лет после начала приема
препарата. Иногда факт приема лекарственного
средства является единственным признаком,
позволяющим дифференцировать позднюю
дискинезию с болезнью Гентингтона или идио-
патической торсионной дистонией, так как по
клиническим проявлениям они бывают схожи.
Позднюю дискинезию легче предупредить,
чем лечить. Нейролептики должны назначаться
по строгим показаниям, а при необходимости
их длительного применения целесообразно
время от времени устраивать «лекарственные
каникулы» с тем, чтобы оценить потребность
в дальнейшем приеме препарата. Лекарственные
каникулы могут помочь выявить скрытую
раннюю стадию дискинезии, которая может
парадоксально усилиться при прекращении
приема вызвавшего ее препарата. При появлении
дискинезии во время лекарственных каникул
нейролептик в последующем следует постепенно
отменить, так как это может способствовать
регрессу дискинезии.
Лечение стойкой длительно существующей
дискинезии редко приносит положительные
результаты, но иногда отмечаются
случаи спонтанного выздоровления, особен-
но частые у детей и подростков. Для подавления
насильственных движений могут применяться
антидофаминергические препараты
(галоперидол или фенотиазины), но использовать
их с этой целью не рекомендуется, так
как они могут усугубить основной процесс.
Улучшения можно добиться с помощью резерпина
(0,25 мг внутрь с постепенным увеличение
дозы до 2—4 мг/сут.) или тетрабена-
зин (12,5 мг с постепенным увеличение дозы
до 200 мг/сут.). Оба этих препарата истощают
запасы моноаминов, в том числе и дофамина,
в синаптических окончаниях. В отдельных
случаях можно получить лечебный эффект
с помощью карбамазепина, баклофена, лития,
клоназепама и альпразолама. Антихоли-
нергических препаратов следует избегать, так
как они могут усилить дискинезию. У пациентов,
нуждающихся в продолжении антипсихотической
терапии, классические нейролептики
заменяются атипичными нейролептиками
— клозапином, рисперидоном, олан-
запином или кветиапином.
При лечении нейролептиками могут возникать
и другие поздние, часто стойкие экстрапирамидные
растройства. Поздняя дисто-
ния обычно бывает сегментарной (поражает
две или более соседние части тела, например
лицо и шею или плечо и туловище). Реже ди-
стония бывает фокальной, при этом преимущественно
поражаются голова и шея, что
проявляется блефароспазмом, кривошеей
или оромандибулярной дистонией. Генерализованная
дистония встречается еще реже
и обычно возникает у более молодых пациентов.
Лечение то же, что и при поздней диски-
незии, за исключением антихолинергических
препаратов, которые могут быть полезны при
этой форме. При лечении фокальных дистонии
хороший результат могут давать локальные
инъекции ботулотоксина типа А. Иногда
наблюдается и поздняя акатизия, которая лечится
так же, как лекарственный паркинсонизм.
Поздние тики — лекарственная дискинезия,
напоминающая синдром Туретта (см. ниже)
и проявляющаяся мультифокальными моторными
и вокальными тиками. Если симптомы
не регрессируют спонтанно, их можно
уменьшить с помощью клонидина (см. ниже).
Возможны также поздний тремор и поздняя
миоклония.
Злокачественный нейролептический синдром.
Это редкое осложнение лечения нейролептиками,
которое проявляется ригидностью,
лихорадкой, изменением психического статуса
и вегетативной дисфункцией. Чаще всего синдром
развивается после применения галопери-
дола, хотя может осложнять прием любого
нейролептика. Одновременный прием лита
и антихолинергических препаратов, возмо*
но, увеличивает риск этого осложнения,
Симптоматика обычно развивается в течение
1—3 дней и может возникнуть в любое время
после начала нейролептической терапии. Дифференциальный
диагноз проводят с инфекциями,
которые следует исключать у любого
больного с лихорадкой. Злокачественный нейролептический
синдром напоминает злокачественную
гипертермию (см. гл. 5), но последняя
развивается быстрее (в течение нескольш
минут или часов) — после введения ингаляционных
анестетиков или препаратов, блокирующих
нервно-мышечную передачу. Лечение
злокачественного нейролептического синдрома
включает отмену нейролептика, лития и ан-
тихолинергического средства, меры по снижению
температуры тела (антипиретики, внешнее
охлаждение), регидратацию. Дополнительный
эффект можно получить, назначив дант-
ролен (см. гл. 5), бромокриптин, препараты^
водопы или амантадин. Летальность остается
высокой и достигает 20%.