Осмотр двигательной сферы
Только систематический подход позволяет
не пропустить важных симптомов при осмотре
двигательной сферы. В связи с этим при осмотре
необходимо придерживаться определенной
последовательности.
А. Внешний вид мышц
Уменьшение объема (атрофия) мышцо
начает, что слабость вызвана поражением периферических
двигательных нейронов ил
самих мышц.
Анализ распределения атрофии помогает
в диагностике заболевания. Пора-
1 жения центральных двигательнш
нейронов обычно не сопровождаются мышечной
атрофией, хотя при длительном бездействии
некоторое похудение мышц все»
развивается. При некоторых формах миога-
тии возникает псевдогипертрофия мышц, которые,
несмотря на кажущееся увеличение^
объема, становятся слабыми и дряблыми.
Фасцикуляции — видимые глазом аритми*
ные подергивания на поверхности пораженной
мышцы, вызываемые спонтанными COKJ*
щениями отдельных двигательных единиц, •
обычно указывают на то, что слабость вызвав
поражением периферических двигательных
нейронов. Фасцикуляции чаще всего наблюдаются
при заболеваниях клеток передних рогов,
но иногда встречаются и у здоровых лиц. Хотя
при поражениях центральных двигательных
нейронов подобная спонтанная активность не
возникает, иногда они вызывают сгибательные
или разгибательные спазмы конечностей, связанные
с нарушением супраспинального торможения
сегментарных рефлекторных дуг.
Б. Мышечный тонус
В клинической практике тонусом называют
сопротивление мышцы пассивному движению
в суставе. Тонус зависит от степени сокращения
мышцы и механических свойств
мышечной и соединительной ткани. Степень
сокращения мышцы, в свою очередь, зависит
от активности клеток передних рогов, которые
управляются спинальными и супраспи-
нальными механизмами. Тонус можно оценить
по положению конечности в покое, с помощью
пальпации мышцы, но основной метод
- определение сопротивления пассивному
растяжению и движению. При повышении
тонуса определенных групп мышц могут возникать
изменения позы. Примером может
служить типичная гемиплегическая поза, часто
возникающая после инсульта и характеризующаяся
сгибанием верхней конечности и
разгибанием ипсилатеральной нижней конечности.
Чтобы оценить сопротивление пассивному
движению, пациента просят расслабиться
и по очереди в каждой конечности проводят
пассивные движения во всех основных суставах.
Движения осуществляют в полном для
данного сустава объеме с разной скоростью,
при этом пытаются определить, требует ли это
приложения более значительных или менее
значительных, чем в норме, усилий.
1. Повышение мышечного тонуса
Выделяют
два типа повышения мышечного тонуса.
а. Спастичноапь характеризуется неравномерным
повышением тонуса в разных мышечных
группах. В верхних конечностях тонус
в сгибателях повышается в большей степени,
чем в разгибателях. В нижних конечностях
отмечается обратная закономерность.
Кроме того, сопротивление спастич-
ных мышц в различных фазах пассивного
движения неодинаково - сопротивление максимально
в момент начала движения, а при
его продолжении оно уменьшается (феномен
«складного ножа»). Степень сопротивления
зависит от скорости пассивного движения:
чем быстрее проводят движения, тем выше
сопротивление. Спастичность вызывается поражением
центральных двигательных нейронов,
например при инсульте, вовлекающем
премоторную кору или кортикоспинальный
тракт. При острых поражениях спастичность
может проявиться лишь спустя несколько
дней.
б. Ригидность характеризуется повышенным
сопротивлением пассивному движению,
которое не зависит от направления движения,
поскольку в равной степени вовлекает мыш-
цы-агонисты и антагонисты. Для характеристики
сопротивления, равномерно повышенного
во всем объеме пассивного движения,
иногда используют описательный термин
«ригидность по типу свинцовой трубки». Другой
термин — «ригидность по типу зубчатого колеса
» используют в тех случаях, когда сопротивление
оказывается прерывистым, ступенчатым,
что, вероятно, связано с наложением сопутствующего
тремора. Ригидность указывает
на дисфункцию экстрапирамидной системы и
возникает вследствие поражения базальных
ганглиев (например при болезни Паркинсо-
на) или их связей.
2. Снижение мышечного тонуса (мышечная
гипотония) характеризуется снижением
сопротивления пассивному движению,
при этом дистальная часть конечности при ее
встряхивании легко смещается, совершая колебательные
движения. При мышечной гипотонии
возможно переразгибание в суставах
конечностей, а брюшко мышцы уплощается и
становится более мягким. Хотя гипотония чаще
всего бывает вызвана поражением периферических
двигательных нейронов, иннер-
вирующих данные мышцы, она может развиваться
также при первичных мышечных заболеваниях,
прерывании афферентной части
рефлекторной дуги, поражениях мозжечка,
некоторых экстрапирамидных расстройствах,
например при хорее, а также в острой фазе
поражения пирамидных путей.
3. Паратония. При осмотре некоторых
пациентов создается впечатление, что они не
могут расслабиться, а при исследовании мы-
шечного тонуса они напрягают обследуемую
конечность, несмотря на то, что им было дано
указание расслабиться. В результате при быстром
пассивном движении конечности ощущается
сопротивление, имитирующее ригидность,
но при медленном движении тонус
оказывается нормальным. Данный феномен,
называемый паратонией, особенно характерен
для повреждения лобных долей или диффузных
поражений мозга.