Определение локализации поражения
Определение локализации поражения на основе клинических данных.
Данные осмотра позволяют решить, вызван
ли двигательный дефект поражением
центральных или периферических двигательных
нейронов, нарушением нервно-мышечной
передачи или первичной мышечной патологией.
При поражении центральных или
периферических двигательных нейронов клинические
данные позволяют более точно локализовать
поражение, что позволяет ограничить
спектр возможных диагнозов.
Поражение центральных двигательных нейронов
А. Симптомы
• Парез или плегия.
• Спастичность.
• Оживление сухожильных рефлексов.
• Патологические (разгибательные) стопные
рефлексы (рефлекс Бабинского).
• Выпадение поверхностных брюшных
рефлексов.
• Мышечная атрофия отсутствует или выражена
незначительно.
Данные симптомы возникают при поражении
центральных двигательных нейронов
на любом уровне. Уточнить локализацию поражения
позволяют дополнительные клинические
данные. Следует отметить, что, основываясь
лишь на двигательных проявлениях,
точно определить уровень поражения иногда
бывает невозможно.
Б. Локализация очага поражения
1. При парасагиттальной локализации
очага признаки поражения центральных двигательных
нейронов выявляются в обеих нижних
конечностях, и лишь на более позднем
этапе могут вовлекаться руки.
2. Поражение ограниченной зоны коры головного
мозга или ее связей может вызывать
локальный двигательный дефект, например в
контралатеральной руке. При окклюзии передней
мозговой артерии слабость может быть
ограничена контралатеральной нижней конечностью,
контралатеральная половина лица
и рука вовлекаются при поражении средней
мозговой артерии. Более обширное корковое
или подкорковое поражение вызовет парез
или плегию половины лица, верхней и нижней
конечности с контралатеральной стороны,
которые могут сопровождаться афазией,
дефектом полей зрения или нарушением
сложных видов чувствительности.
3. Поражение на уровне внутренней капсулы,
где идущие из коры мозга волокна плотно
«упакованы», обычно приводит к тяжелому
гемипарезу с вовлечением контралатераль-
ных конечностей и половины лица.
4. Поражение ствола мозга часто, но не
всегда приводит к двустороннему двигательному
дефекту, который нередко сопровождается
нарушением чувствительности и равновесия,
дисфункцией черепных нервов. Для
более ограниченных повреждений ствола
мозга характерно сочетание нарушения функции
черепных нервов на стороне поражения с
контралатеральным гемипарезом (альтернирующие
синдромы). Уровень поражения ствола
мозга можно определить по поражаемым
черепным нервам.
5. Одностороннее поражение спинного
мозга выше уровня пятого шейного сегмента
(С5) вызывает и пси латеральный гемипарез
без вовлечения лица и черепных нервов. Поражения
между пятым шейным (С5) и первым
грудным (Т1) сегментами приводят к вариабельному
вовлечению ипсилатеральной
руки, так же как и ипсилатеральной ноги.
Поражения ниже Т1 затрагивают только ип-
силатеральную нижнюю конечность. Поскольку
на практике в патологический процесс
чаще вовлекаются обе половины спинного
мозга, результатом его поражения обычно
бывают тетрапарезы или парапарезы. При
обширном, но одностороннем поражении
спинного мозга двигательный дефект сопровождается
нарушением вибрационного и мы-
шечно-суставного чувства на ипсилатераль-
ных конечностях и утратой болевой и температурной
чувствительности на контралате-
ральных конечностях (синдром Броун-Сека-
ра). При компрессионных или иных фокальных
поражениях спинного мозга помимо
проводящих путей могут вовлекаться клетки
передних рогов, что приводит к развитию
слабости и атрофии мышц, иннервируемых
поврежденным сегментом. Таким образом, на
уровне поражения выявляется сегментарная
дисфункция периферических двигательных
нейронов, а ниже этого уровня - признаки
поражения центральных периферических
нейронов, причем двигательный дефект сочетается
с различными вариантами нарушений
чувствительности.
Поражение периферических двигательных нейронов
А. Симптомы
• Парез или плегия.
• Атрофия и фасцикуляции в вовлеченных
мышцах.
• Мышечная гипотония.
• Выпадение сухожильных рефлексов при
поражении осуществляющих их нейронов.
• Нормальные брюшные и подошвенные
рефлексы (в отсутствие поражения нейронов,
образующих их рефлекторные дуги),
Б. Локализация очага поражении
Для того чтобы отдифференцировать парез,
возникающий при поражении кореши
спинномозгового нерва, сплетения или периферического
нерва, решающее значение имеет
анализ распределения двигательного дефекта
Слабость выявляется только в тех мышцах, KO-I
торые частично или полностью иннервируют-
ся пораженной структурой (табл. 5-5 и 5-6)
Анализ распределения сенсорного дефектато-
же позволяет уточнить локализацию поражения
(см. рис. 6—1). Следует подчеркнуть, что
бывает невозможно отличить по клинически*
данным радикулопатию (поражение кореши)
от ограниченного локального поражени!
спинного мозга. Правда, в последнем случае,
на уровне поражения чаще встречается двусторонний
двигательный дефект, а ниже епн
признаки пирамидного синдрома, нарушен!
чувствительности либо функций мочевогощ
зыря, кишечника и половых органов. Прин*
которых заболеваниях избирательно пора»
ются клетки передних рогов спинного мой
(см. «Поражения клеток передних рогов») ml
моторные волокна в составе периферически
нервов. Выявление распространенного пори
жения периферических двигательных нейро!
нов в отсутствие нарушений чувствительное^
помогает установить локализацию и природ
патологического процесса.