Офтальмоскопия
А. Подготовка пациента
Офтальмоскопия глазного дна особенно
важна в диагностике поражений сетчатки
и диска зрительного нерва, а также при исследовании
пациентов с подозрением на внутричерепную
гипертензию. Для того, чтобы
зрачки были расширены, исследование проводят
в темном помещении. В некоторых случаях
приходится прибегать к закапыванию
в глаз мидриатика (симпатомиметика или хо-
линолитика). В последнем случае остроту
зрения и зрачковые рефлексы следует исследовать
до закапывания препарата. Введения
мидриатиков следует избегать у пациентов
с глаукомой, а также в тех ситуациях, когда
реакции зрачка служат важным ориентиром
при ведении больного (например при угрожающем
или развивающемся транстентори-
альном вклинении).
Рис. 4-10. Глазное дно в норме. Показанные на схеме ориентиры соответствуют фотографии (слева).
Б. Исследование глазного дна
Чтобы уметь выявлять изменения глазного
дна, нужно знать его нормальную картину
(рис. 4-10).
1. Диск зрительного нерва
а. Нормальный вид. Диск зрительного нерва
обычно легко обнаружить — он желтоват, имеет
слегка овальную форму и расположен медиально
на заднем полюсе глаза. Наружная (височная)
половина диска часто бледнее, чем его внутренняя
(носовая) половина. Края диска должны
быть четкими, хотя граница носовой половины
обычно чуть более стушевана, чем граница
височной половины. В норме диск находится
в одной плоскости с окружающей сетчаткой.
б. Отек диска зрительного нерва - один
из наиболее важных офтальмоскопических
признаков, всегда требующий от
врача быстрой реакции. Чаще всего отек диска
зрительного нерва связан с повышением внутричерепного
давления, однако он возможен
и при других состояниях, например при локальном
воспалении (папиллите) или ишемической
невропатии зрительного нерва. Для того,
чтобы дифференцировать эти состояния, нужно
помнить, что застойные диски зрительных
нервов при внутричерепной гипертензии почти
всегда выявляются с двух сторон, они обычно
не сопровождаются, по крайней мере, на начальной
стадии, нарушением зрения (за исключением
увеличения размера слепого пятна)
и болью в глазу. За отек может быть ошибочно
принята другая патология диска, например
друзы (коллоидные или гиалиновые тельца).
Повышение внутричерепного давления может
вызывать отек диска зрительного нерва за
счет блокады аксонального транспорта по волокнам
зрительного нерва. Поскольку орбитальное
пространство сообщается с субарах-
ноидальным пространством при заболеваниях,
вызывающих повышение внутричерепного
давления и одновременно обструкцию суба-
рахноидального пространства (например менингит),
развитие отека диска зрительного
нерва менее вероятно. При отеке диска зрительного
нерва офтальмоскопические изменения
обычно развиваются в течение несколь-
ких дней или недель, но могут стать заметными
и через несколько часов после резкого увеличения
внутричерепного давления, например,
после внутричерепного кровоизлияния.
Рис. 4-11. Застойные изменения на глазном дне. А. Ранняя стадия: верхний и нижний края диска зрительного нерва размыты за счет отека слоя нервных волокон. Б. Набухшие нервные волокна (белые бляшки) и кровоизлияния. В. Развернутая стадия: диск зрительного нерва отечен, выступает над поверхностью сетчатки, вены сетчатки резко расширены. Г. Хронический атрофический отек: диск зрительного нерва бледен и слегка выступает, его края размыты. Белые участки, окружающие макулу, - артефакт, возникающий в результате отражения света от границы между сетчаткой и стекловидным телом. Нижние височные пучки нервных волокон частично атрофированы (стрелки). (Материал предоставлен W.F.Hoyt.)
На ранней стадии формирования застойного
диска (рис. 4—11) вены выглядят расширенными
и полнокровными, исчезает спонтанная
пульсация вен. Диск может быть гиперемиро-
ванным, а по его краям иногда наблюдаются
линейные кровоизлияния. Края диска становятся
размытыми, при этом височный край
изменяется в последнюю очередь. При полностью
сформировавшемся застойном диске он
выступает над поверхностью сетчатки.
в. Бледность диска зрительного нерва, сопровождающаяся
снижением остроты зрения,
ограничением полей зрения или нарушением
зрачковых реакций, может наблюдаться при
целом ряде заболеваний, поражающих зрительный
нерв, — воспалительного, алиментарного
и наследственно-дегенеративного характера.
Следует заметить, что бледность диска
при сохранении зрительной функции может
быть его врожденной особенностью.
2. Артерии и вены. Для того, чтобы определить
калибр ретинальных артерий и вен,
их следует осмотреть начиная с того места, где
они выходят из диска, и далее — в том месте,
где они пересекают края диска и входят в сетчатку.
При осмотре сосудов следует обратить
внимание на то, хорошо ли они просматриваются
по всей длине своего хода, каково их
кровенаполнение, имеется ли спонтанная
пульсация вен. Окружающая видимая сетчатка
осматривается на предмет кровоизлияний,
экссудата или других изменений.
3. Пятно (макула) располагается кнаружи
от височного края диска на расстоянии примерно
двух его диаметров и выглядит немного
бледнее, чем окружающая сетчатка. Ее обычно
легко удается увидеть, если попросить пациента
взглянуть на свет, исходящий из офтальмоскопа.
Офтальмоскопия пятна может
выявить изменения, характерные для возрастной
макулодистрофии, макулярных пятен
или наследственной церебромакулярной дегенерации,
которые могут объяснить имеющееся
у больного снижение зрения.