Нормотензивная гидроцефалия
Нормотензивная гидроцефалия — одна из
причин потенциально обратимой деменции.
Для нормотензивной гидроцефалии характерна
клиническая триада, которая включает
деменцию, апраксию ходьбы и недержание
мочи. Нормотензивная гидроцефалия
может быть идиопатической или бывает вызвана
заболеваниями, нарушающими всасывание
ЦСЖ, например, бактериальным менингитом
или субарахноидальным кровоизлиянием.
Деменция, как правило, начинается
постепенно и часто бывает умеренной.
В типичных случаях ей предшествуют нарушения
ходьбы и недержание мочи. Деменция
первоначально характеризуется психической
замедленностью и апатией, в последующем
развивается диффузное нарушение когнитивных
функций. Часто наблюдается снижение
памяти, но афазия и агнозия встречаются
редко.
Патогенез
Нормотензивная гидроцефалия называется
также сообщающейся (потому что сохраняется
сообщение между боковыми, третьим
и четвертым желудочками) или необ-
структивной (поскольку циркуляция ЦСЖ
между желудочками не нарушена). Развитие
нормотензивной гидроцефалии связывают
с нарушением всасывания ЦСЖ грануляциями
в субарахноидальном пространстве над
конвекситальной поверхностью полушарий
головного мозга (рис. 1—14), например,
при фиброзе мозговых оболочек после менингита
или субарахноидального кровоизлияния.
В противоположность сообщающейся
гидроцефалии несообщающаяся, или об-
структивная, гидроцефалия вызывается блокадой
циркуляции ЦСЖ внутри желудочковой
системы (например, внутрижелудочко-
вой кистой или опухолью) и сопровождается
повышением давления ЦСЖ. Соответственно
она часто вызывает головную боль и отек
дисков зрительных нервов.
Рис. 1-14. Схема циркуляции цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). ЦСЖ продуцируется хориоидальными сплетениями, состоящими из специализированной секреторной ткани и расположенными внутри мозговых желудочков. ЦСЖ движется из боковых и III желудочков через сильвиев водопровод в IV желудочек и далее покидает желудочковую систему через два боковых отверстия Лушка и одно срединное отверстие Ма- жанди. Затем ЦСЖ поступает в субарахноидальное пространство, окружающее головной и спинной мозг, и циркулирует в нем. В завершении ЦСЖ всасывается грануляциями паутинной оболочки, попадая в венозный кровоток.
Клиническая картина
Нормотензивная гидроцефалия обычно
развивается на протяжении нескольких недель
или месяцев. Начальным проявлением
часто бывает изменение походки, которое
в типичных случаях имеет форму апраксии
ходьбы и проявляется неустойчивостью и затруднениями
в начале ходьбы, несмотря на
отсутствие слабости в конечностях и атаксии.
В положении лежа или сидя больной
способен осуществлять весьма сложные движения
ногами, имитируя ходьбу, езду на велосипеде,
удар по мячу или выписывая ногами
фигуры, но не может выполнить их в вертикальном
положении, когда ноги поддерживают
вес тела. Ноги больного как будто
приклеиваются к полу, если же ему удается
сдвинуться с места, то он идет медленным
шаркающим шагом. Иногда выявляются
признаки пирамидной недостаточности:
спастичность, гиперрефлексия, патологические
стопные рефлексы. В ряде случаев наблюдаются
моторные персеверации (бессмысленное
повторение движений) и хватательный
рефлекс в кистях и стопах. Недержание
мочи развивается сравнительно поздно,
причем больные могут не замечать его.
Недержание кала встречается редко.
Диагностические исследования
При люмбальной пункции определяется
нормальное или пониженное давление
ЦСЖ. При КТ и МРТ обычно выявляется расширение
боковых желудочков без соразмерного
расширения корковых борозд (рис. 1-15).
При радиоизотопной цистернографии в типичных
случаях изотоп накапливается в желудочках,
медленно выводится из них, плохо
поступает на конвекситальную поверхность
полушарий головного мозга. Однако эти изменения
необязательно выявляются у больных,
положительно реагирующих на шунтирование.
Наиболее надежным признаком,
предсказывающим положительный эффект
шунтирования, является преходящее улучшение
ходьбы, результатов выполнения нейроп-
сихологических тестов, тазовых функций после
выведения при люмбальной пункции
30-50 мл ЦСЖ.