Наследственные невропатии.
>Наследственные моторно-сенсорные невропатии.
Данный вариант наследственныых невропатий
обозначается в настоящее время как
наследственные невропатии Шарко—Мари-
Тута (ШМТ). Это генетически гетерогенная
группа заболеваний со сходным клиническим
фенотипом, который характеризуется
слабостью и атрофией дистальных мышц конечностей
с нарушением чувствительности
или при сохранной чувствительности, наличием
полой стопы, снижением или утратой
сухожильных рефлексов. Выделяют демиели-
низирующий тип (ШМТ1) и нейрональный
тип (ШМТ2) невропатии Шарко—Мари—Тута.
При ШМТ2 сенсорные нейроны не страдают,
и клиническая картина напоминает
прогрессирующую спинальную мышечную
атрофию (см. гл. 5). Оба типа наследуются по
аутосомно-доминантному типу, хотя встречаются
и «спорадические» случаи.
Симптомы ШМТ1 появляются на первом
десятилетии жизни и в последующем медленно
прогрессируют, при этом их выраженность
бывает вариабельной. Примерно у половины
больных при пальпации выявляется утолщение
нервных стволов. Скорость проведения
по нервам существенно снижена. На основе
генетических данных выделяют различные
варианты ШМТ1 (табл. 6—8). Описаны также
форма, наследующаяся по доминантному
сцепленному с Х-хромосомой типу (ШМТХ),
и аутосомно-рецессивная форма (ШМТ4).
Болезнь Дежерина-Сотта проявляется к
двухлетнему возрасту задержкой моторного
развития и характеризуется тяжелой сенсорно-
моторной невропатией, которая часто
вовлекает проксимальные мышцы и связана с
такими скелетными аномалиями, как сколиоз.
При болезни Дежерина—Сотта развивается
выраженная демиелинизация нервов. Ранее
считалось, что заболевание передается
по аутосомно-рецессивному типу, но в настоящее
время признано, что для нее характерен
аутосомно-доминантный тип передачи, а за ее
развитие ответственны мутации тех же генов,
изменения которых находят и при ШМТ1.
Наследственные сенсорно-вегетативные невропатии.
Эта группа невропатий также включает в
себя разнообразные формы. НСВНI типа, передающаяся
по аутосомно-доминантному типу,
характеризуется появлением симптомов в
юношеском и молодом возрасте, постепенным
прогрессированием с симметричным выпадением
болевой и температурной чувствительности
в дистальных отделах конечностей
при относительной сохранности тактильной
чувствительности. Часто наблюдаются глубокие
язвы в местах давления на кожу и безболезненные
инфекционные поражения конечностей.
Сухожильные рефлексы угнетены, но
нарушения двигательной сферы отсутствуют
или выражены незначительно. Ген этого заболевания
картирован на 9-й хромосоме (9q22).
При НСВН II типа заболевание передается по
аутосомно-рецессивному типу и впервые проявляется
в раннем детском возрасте, при этом
страдают все виды чувствительности и утрачиваются
сухожильные рефлексы. НСВН III типа
(синдром Рейли-Дея, или семейная дизавто-
номия) — аутосомно-рецессивное заболевание,
проявляющееся на первом году жизни и характеризующееся
выраженной вегетативной
дисфункцией (отсутствие слезотечения, лабильность
температуры и артериального давления),
отсутствием вкусовой чувствительности,
нарушением болевой и температурной чувствительности,
арефлексией. Ген заболевания
также найден на 9-й хромосоме (локус 9q31).
НСВН IV типа характеризуется врожденной
невосприимчивостью к боли и отсутствием
потоотделения. Она передается по аутосомно-
рецессивному типу и связана с мутациями в
гене на 1-й хромосоме (lq21—q22), кодирующем
рецепторную тирозинкиназу, взаимодействующую
с фактором роста нервов.
Амилоидоз.
Полиневропатия может возникать как при
наследственных, так и при приобретенных формах
амилоидоза. Поскольку преимущественно
поражаются тонкие сенсорные и вегетативные
волокна, в клинической картине преобладают
нарушения температурной и болевой чувствительности,
а также вегетативная дисфункция.
Заболевание проявляется парестезиями.дизе-
стезией и онемением в дистальных отделах, ор-
тостатической гипотензией, нарушением тер-
морегуляторного потоотделения, функций мочевого
пузыря, кишечника, сексуальной дисфункцией.
Иногда возникают слабость и атрофия
дистальной мускулатуры. Сухожильные рефлексы
нередко сохраняются вплоть до поздней
стадии. Вследствие отложения амилоида могут
развиваться туннельные невропатии. Специфического
лечения не разработано.
Атаксия Фридрейха.
Атаксия Фридрейха передается по аутосомно-
рецессивному типу и в большинстве
случаев вызвана увеличением числа тринук-
леотидных повторов в некодирующей часта
гена фратаксина на 9-й хромосоме
(9ql3—q21.1). Среди лиц с этой мутацией отмечается
гетерогенность клинического фенотипа
и вариабельность возраста начала заболевания.
Однако данная мутация обнаруживается
не во всех случаях — это дает основание
предполагать, что и другие генетические или
внешние факторы могут играть роль в развитии
заболевания. Первоначально развивается
атаксия ходьбы, в последующем присоединяются
неловкость рук и другие признаки мозжечковой
дисфункции. Вовлечение периферических
сенсорных волокон приводит к нарушению
чувствительности в конечностях со
снижением или утратой сухожильных рефлексов.
В результате вовлечения пирамидных
путей возможны слабость нижних конечностей
и патологические стопные знаки. Подробнее
заболевание рассмотрено в главе 3.
Наследственная невропатия со склонностью к параличам от сдавления
Это генетически гетерогенное заболевание,
которое чаще всего связано с делециейв
гене РМР-22 на 17-й хромосоме. Наследуете!
по аутосомно-доминантному типу. Характерю
вариабельная экспрессивность. Проявляете!
простой или множественной мононевропатиями,
которые провоцируются легкой компрессией
или растяжением нервов. При электрофизиологическом
исследовании обнаруживается,
что изменения имеют более распространенный
характер, чем это можно предположить
исходя из клинических данных.
Метаболические расстройства
При острой перемежающейся порфирии, передающейся
по аутосомно-доминантному типу,
основным неврологическим проявлением
служит полиневропатия, которая преимущес-
I твенно поражает двигательные волокна. Нарушения
чувствительности могут вовлекать как
проксимальные, так и дистальные отделы. Характерна
выраженная вегетативная дисфункция.
Полиневропатия развивается и при ва-
риегатной порфирии. Полиневропатия при порфирии
более детально рассмотрена в главе 5.
Полиневропатия в раннем детском возрасте
может возникать при метахроматичес-
кой лейкодистрофии, обусловленной дефицитом
арилсульфатазы А, и болезни Краббе, вызванной
недостаточностью галактоцеребро-
зид-р-галактозидазы. Оба заболевания относятся
к липидозам и наследуются аутосомно-
рецессивным путем.
Полиневропатия, связанная с низким
уровнем липопротеидов, наблюдается при
абетапротеинемии, которая характеризуется
акантоцитозом, мальабсорбцией, пигментным
ретинитом, мозжечковой атаксией, и
танжерской болезни, которая проявляется
также катарактой, оранжевым окрашиванием
миндалин и гепатоспленомегалией. Оба
заболевания наследуются аутосомно-рецессивным путем.
Болезнь Рефсума — заболевание с аутосомно-
рецессивным типом наследования, связанное
с нарушением метаболизма фитановой
кислоты. Помимо полиневропатии оно проявляется
мозжечковой атаксией, пигментным
ретинитом и ихтиозом. Лечение предусматривает
ограничение приема пищевых продуктов,
содержащих фитол. В начале лечения может
быть полезен плазмаферез, способствующий
выведению фитановой кислоты и снижению
ее запасов в организме.
Болезнь Фабри — заболевание, передающееся
по рецессивному сцепленному с Х-хромосомой
типу и связанное с дефицитом а-га-
лактозидазы А. Она проявляется болезненной
сенсорно-вегетативной невропатией, наличием
ангиокератом, почечной недостаточностью.
Характерна повышенная частота инсультов.
Заболевание связано с перестройками гена
на длинном плече Х-хромосомы, дефектом
РНК-сплайсинга и различными повреждениями
экзонов. Лечение симптоматическое. Исследуется
эффективность заместительной
ферментной терапии.