Нарушения нервно-мышечной передачи.
Рис. 5-5. Уровни поражения при различных заболеваниях нервно-мышечной передачи. Слева - нормальный процесс передачи возбуждения, включающий индуцированный деполяризацией входа кальция (Са) в клетку через потенциал-зависимые каналы. Это стимулирует высвобождение ацетилхолина (Ацх) в синаптическую щель из синаптических пузырьков в активной зоне. Ацх связывается с холинорецептором и деполяризует постсинаптическую мышечную мембрану. Справа — расстройства нервно-мышечной передачи при блокаде кальциевых каналов (синдром Ламберта-Итона, воздействие антибиотиков-аминог- лнкозидов), нарушении Са-опосредованного высвобождения Ацх (ботулотоксин), вызванная антителами интернализация и разрушение холинорецепторов (миастения).
МИАСТЕНИЯ
Миастения (myasthenia gravis) может!
никать в любом возрасте и в части случаев^
вает связана с опухолью вилочковой желе!
(тимуса), тиреотоксикозом, ревматоидн!
артритом или системной красной волчанй
Заболевание чаще проявляется у женщин^
у мужчин, и характеризуется флуктуирую^
слабостью и быстрой утомляемостью скелетных
мышц. Больные не могут выдерживать
длительной физической нагрузки, при которой
изначально сохранная мышечная сила
быстро уменьшается. Преимущественно страдают
наружные мышцы глаз и другие краниальные
мышцы, в том числе жевательные, мимические,
глоточные и гортанные. Могут затрагиваться
также мышцы конечностей и дыхательная
мускулатура. Слабость мышц вызывается
вариабельной блокадой нервно-мышечной
передачи, которая, в свою очередь,
обусловлена иммунной реакцией, вызывающей
снижение числа функционирующих хо-
линорецепторов (рис. 5—5). Примерно в 80%
случаев определяются антитела к мышечным
Н-холинорецепторам, которые приводят к
нарушению рецепторной функции. В тех случаях,
когда эти антитела не выявляются, заболевание,
вероятно, тоже обусловлено иммунными
механизмами — у многих из этих пациентов
определяются антитела к мышечно-
специфической тирозинкиназе (MuSK), которая
участвует в образовании рецепторных
кластеров в период созревания и обнаруживается
в зрелых нервно-мышечных синапсах.
Аналогичное расстройство может возникать
у больных ревматоидным артритом, принимающих
пеницилламин. Отмена препарата
в этих случаях приводит к регрессу симптомов.
Клиническая картина
Обычно заболевание начинается исподволь,
но иногда впервые проявляется в связи
с интсркуррентной инфекцией, вызывающей
усиление симптомов. Обострения возможны
при беременности или перед менструациями.
К усугублению симптоматики может приводить
прием хинина, хинидина, прокаинами-
да, пропранолола, фенитоина, лития, тетрациклина
и аминогликозидов — все эти препараты
следует избегать у пациентов с миастенией.
Заболевание характеризуется медленным
прогрессирующим течением и может
проявиться птозом, двоением, затруднениями
при жевании или глотании, гнусавостью
речи, одышкой, слабостью конечностей
(табл. 5—12). Выраженность симптомов часто
изменяется в течение дня — эти суточные колебания
накладываются на более длительные
флуктуации, характеризующиеся спонтанными
ремиссиями и обострениями продолжительностью
до нескольких недель.
При осмотре выявляются слабость и
утомляемость определенных мышечных
групп, которые не укладываются в зоны иннервации
соответствующих нервов, корешков
или структур центральной нервной системы.
Более чем в 90% случаев поражаются
наружные мышцы глаза, что часто приводит
к ограничению подвижности глазных яблок
и птозу, которые носят асимметричный характер.
Зрачковые реакции не нарушаются.
Характерно временное усиление слабости
определенных мышц при форсированной
нагрузке на них. Например, усиление птоза
может происходить после того, как больного
просят 2 мин неотрывно смотреть вверх.
После отдыха сила мышц восстанавливается.
В тяжелых случаях может наблюдаться не-
значительная атрофия вовлеченных мышц.
Чувствительность и сухожильные рефлексы
не изменяются.
Диагноз
Диагноз миастении можно подтвердить
положительной реакцией на антихолинэсте-
разные препараты. У пациентов с миастенией
антихолинэстеразные препараты увеличивают
мышечную силу в тех дозах, которые не
оказывают воздействия на здоровые мышцыи
лишь незначительно уменьшают или вовсе не
влияют на мышечную слабость, вызванную
иными причинами.
Чаще всего в качестве фармакологической
пробы прибегают к введению эдрофония
(тензилона). Эдрофоний вводят внутривенно
в дозе 10 мг (1 мл), из которых 2 мг вводят сразу,
а остальные 8 мг — через 30 с (при условие
нормальной переносимости препарата). У пациентов
с миастенией наблюдается значительное
увеличение силы ослабленных мышц
которое может сохраняться около 5 мин.
Альтернативой может служить внутримышечное
введение 1,5 мг неостигмина (прозе-
рина), эффект которого может сохранять
2 ч. Для коррекции холинергических побочных
эффектов, вызванных активацией М-хо-
линорецепторов (слюнотечения, диареи,
тошноты), применяют атропин (0,6 мг), который
не влияет на нервно-мышечную передачу,
опосредуемую Н-холинорецепторш
Применение более длительно действующей
неостигмина снижает вероятность ложноог-
рицательных результатов.