МНОЖЕСТВЕННЫЕ ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ ГЕМАТОМЫ (МГ)
МНОЖЕСТВЕННЫЕ ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ ГЕМАТОМЫ (МГ) - сочетание двух и более гематом одного или различных видов — эпи-, субдуральных, внутримозговых. МГ составляет до 20—40% травматических внутричерепных гематом. Среди МГ преобладает сочетание эпидуральной и субдуральной гематомы, а также субдуральной и внутримозговой (70% всех МГ). С возрастом больных уменьшается удельный вес сочетания эпидуральной и субдуральной гематом, нарастает частота сочетания субдуральной и внутримозговой гематом. По локализации и взаиморасположению различают: 1) «поэтажные» гематомы, т. е. гематомы, расположенные в области одного полушария, непосредственно одна над другой (60% всех МГ); 2) гематомы «по соседству» — находящиеся в разных отделах одного полушария, независимо от уровня их расположения (5%); 3) двусторонние гематомы, располагающиеся в разных полушариях мозга (35% всех МГ).
Развитие МГ преимущественно происходит при тяжелой травме с формированием множественных очагов ушиба мозга, различных источников кровотечения. В то же время в 15% случаев МГ отмечаются при легкой травме головы, которой пострадавшие иногда не придают значения. Патологические механизмы развития таких МГ связаны главным образом с предрасположенностью организма больного к кровоизлияниям.
В основе клинической картины МГ лежат два основных патологических процесса: нарастающее сдавление головного мозга гематомы и ушибы мозга. В каждом конкретном случае травмы тот или иной компонент превалирует. Клиническое течение МГ определяется прежде всего основными механизмами их формирования.
При тяжелой МГ вся картина заболевания развивается сразу после травмы. Подавляющее большинство пострадавших поступает в стационар в состоянии сопора или комы. Ведущими в клинической картине являются стволовые симптомы. Клиническая картина МГ после относительно легкой травмы развивается иначе, по так называемому классическому варианту с развернутым светлым промежутком.
Установить диагноз МГ только на основании клинической картины практически невозможно. Вместе с тем только по клиническим данным определяется характер и последовательность дополнительных методов исследования. Наиболее информативными в диагностике МГ являются КТ, церебральная АГ, диагностические фрезевые отверстия. При двухсторонних гематомах, как правило, отсутствует смещение М-эха (по данным ЭхоЗГ), обызвествлен-ной шишковидной железы (по данным краниографии), передней мозговой артерии (по данным каротидной АГ).
Единственным методом лечения МГ является хирургический. Противопоказания к операции: атональное состояние больных, сопутствующие повреждения внутренних органов, требующие
неотложного вмешательства, шок. Выбор метода обезболивания определяется срочностью вмешательства. Оптимальным при удалении «поэтажных» гематом и гематом «по соседству» является костнопластический метод. При двухсторонних гематомах их удаление должно производиться одновременно с двух сторон. У больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии, оправданы двухэтапные вмешательства. Первый этап ограничивается удалением через расширенные фрезевые отверстия только жидкой части гематом и частично сгустков крови. После улучшения состояния больных, стабилизации витальных функций проводится второй этап с полным удалением сгустков крови, разможенного мозгового вещества. При «поэтажных» эпи-, субдуральных гематомах послеоперационная летальность составляет 35%, при «поэтажных» субдуральных и внутримозговых гематомах—45%.
В послеоперационном периоде у детей и у лиц молодого возраста основное внимание следует уделять борьбе с отеком и набуханием мозга, а у больных пожилого и старческого возраста
— мероприятиям по нормализации гемодинамики и профилактике вторичных нарушений мозгового кровообращения.
Е. Г. Педаченко
МОЗГОВОЙ КРОВОТОК ПРИ ЧМТ (МК) - характеризуется разнонаправленными изменениями и определяется видом и тяжестью травматического поражения головного мозга. Нарушения МК могут быть обусловлены как спазмом магистральных артерий за счет субарахноидального кровоизлияния, так и выраженным вазопарезом (гиперемией мозга), что в условиях измененного метаболизма способствует нарушению адекватного энергетического обеспечения церебральных структур. Характерными для остporo периода ЧМТ являются расстройства ауторегуляции МК и С02 — реактивности церебральных сосудов. В условиях артериальной гипоксемии, гиперкапнии, значительной внутричерепной гипертензии нарушения нормальной регуляции сосудистого тонуса приводят к существенному снижению церебрального перфузионного давления, что сопровождается падением объемного МК и вторичным ишемическим повреждением мозга. Наиболее выраженные ишемические повреждения отмечаются в зонах смежного кровоснабжения крупных артерий.
Диагностика расстройств МК в остром периоде ЧМТ: измерение объемного регионарного и полушарного МК с помощью диффундирующих изотопов (133Хе), транскраниальная допплеро-графия, КТ.
Профилактика и лечение нарушений МК включает методы, направленные на предотвращение нарушений газообмена, купирование внутричерепной гипертензии и отека мозга. Ти-обарбитураты, оксибутират натрия, применяемые для снижения ВЧД, способствуют восстановлению адекватного соотношения между кровотоком и метаболизмом. Широко применяется ИВЛ в режиме гипервентиляции, способствующем уменьшению внутричерепного
объема крови, снижению ВЧД и восстановлению нарушений ауторегуляции МК. Нормализации нарушенного МК способствуют препараты, улучшающие реологические свойства крови и коллатеральное кровообращение.
Л. Ю. Глазман, А. А. Потапов