КРОВОТЕЧЕНИЕ НОСОВОЕ ПРИ ЧМТ (КН)
КРОВОТЕЧЕНИЕ НОСОВОЕ ПРИ ЧМТ (КН) - встречается очень часто вследствие повреждения богато кровоснабжаемых кавернозных образований носовых раковин или сосудов на носовой перегородке. Однако КН может быть и при переломе дна передней черепной ямки в области крыши носа, задней стенки лобной пазухи либо латеральной стенки пазухи решетчатой кости. С уверенностью о переломе церебральных стенок околоносовых
пазух можно думать, если КН после ЧМТ сочетается с назальной ликвореей, истечением из носа мозгового детрита, потерей обоняния. Кровотечения эти обычно не сильные.
Редким осложнением являются обильные КН, обусловленные переломом в средней черепной ямке с разрывом внутренней сонной артерии (прекавернозного ее сегмента), а также повреждением стенки кавернозного синуса и трещиной стенки клиновидной пазухи. Периодически у этих больных возникают фонтанирующие КН, во время которых больные теряют 1—1,5 литра крови. Такие больные нуждаются в остановке кровотечения путем задней и передней носовой тампонады, срочной АГ и срочной баллонизации травматической аневризмы по методу Ф. А. Сер-биненко.
Н. С. Благовещенская
КРОВОТЕЧЕНИЕ УШНОЕ ПРИ ЧМТ - чаще всего является симптомом продольной трещины пирамиды височной кости. При этом происходит разрыв барабанной перепонки и кожи наружного
слухового прохода, чаще в верхне-заднем его отделе, кровотечение обычно небольшое и быстро останавливается. Следовательно, симптом кровотечения из уха при травме в большинстве случаев указывает на перелом основания черепа, и эта ЧМТ относится к средней либо тяжелой степени, в зависимости от выраженности церебральных симптомов.
Реже кровотечения из уха обусловлены повреждением мягких тканей в связи с баратравмой и разрывом барабанной перепонки, а также при ударе в подбородок, в нижнюю челюсть; при этом может произойти перелом задней стенки височно- нижнечелюстного сустава, которая является передней стенкой наружного слухового прохода.
Очень редко обильные рецидивирующие ушные кровотечения после травмы обусловлены разрывом крупных артериальных и венозных коллекторов, проходящих через височную кость или прилегающих к ней (внутренняя сонная артерия, сигмовидный синус, луковица яремной вены). Источник кровотечения выявить часто бывает трудно, он устанавливается с помощью каротидной АГ, ретроградной веноюгулографии и т.д., с последующим выключением
кровоточащего сосуда баллонизацией по методу Ф. А. Сербиненко.
Н. С. Благовещенская
ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЗНАЧЕНИЕ В ДИНАМИКЕ ЧМТ. Динамичность течения ЧМТ, вызывающей многочисленные и разнонаправленные сдвиги гомеостаза, реактивные процессы, требует динамического же слежения за лабораторными показателями,
отражающими возникающие изменения в крови, моче, ЦСЖ для оценки состояния больного, хода лечения, раннего установления воспалительных осложнений, прогнозирования исходов ЧМТ.
Кровь. В первом ряду гематологических исследований стоит клинический анализ крови, включающий в себя данные о кроветворной способности организма, величине кровопотери, количестве эритроцитов, их насыщенности гемоглобином. Лейкоцитарная формула характеризует не только степень выраженности защитных сил организма, но и дает информацию о возможном инфекционном осложнении травмы, степень сдвига влево и количество
нейтрофилов; характер строения их ядер дает возможность судить об исходе травмы (картина «агональной крови»).
Острая ЧМТ часто сопровождается развитием синдрома дис-семинированного внутрисосудистого свертывания, оцениваемого различными тестами, в зависимости от фазы развития процесса, что имеет большое значение для своевременной коррекции сдвигов системы гемостаза.
Уже в первые часы после ЧМТ, особенно тяжелой, происходят сдвиги КЩС: респираторный алкалоз (вследствие гипервентиляции), метаболический ацидоз, что требует точной оценки и коррекции.
Вскоре после тяжелой ЧМТ развивается гипергликемия, повышается уровень С-реактивного белка, гаптоглобина (белки «острой фазы»), обнаруживается тенденция к гипоальбуминемии (ок. 30 г/л), повышается активность анаэробных фракций лак-татдегидрогеназы, снижается содержание железа крови и др. Хотя эти сдвиги и не являются специфическими для ЧМТ, отражая реакции острой фазы, однако их выраженность и изменения в динамике позволяют оценивать тяжесть состояния больных, прогноз для жизни, выявить присоединение воспалительных изменений. Так, при гнойно-септических процессах еще при отсутствии клинических признаков резко нарастает содержание средних молекул в сыворотке крови.
Начиная с 1-х сут. после ЧМТ можно определять активность в крови специфических для мозговой ткани ферментов, в частности креатинкиназы — ВВ (определяют радиоиммунным методом).
Ее обнаружение в крови свидетельствует о повреждении мозговой ткани, а снижение активности — о благоприятном течении ЧМТ.
Важное значение при ЧМТ имеет иммунологическое исследование.
Эффективность кортикостероидной терапии обеспечивается контролем гормонального фона. Использование флуорометриче-ского метода (гормоны надпочечников флуоресцируют в смеси этилового спирта и серной кислоты) позволяет получать результаты через 2 часа после забора крови, причем определяют не только общее содержание 11-оксикортикостероидов, но и активность их отдельных фракций. Дозировка гормональных препаратов должна
быть подобрана так, чтобы общее содержание кортикостеро-идов в крови не превышало нормальных показателей в 5—6 раз (во избежание угнетения синтеза гормонов гипофиза).
Моча. Помимо общего клинического и биохимического анализов, оценивающих концентрационную способность почек, состояние проницаемости барьеров, развитие метаболических сдвигов и воспалительных осложнений, имеет значение определение
коэффициента соотношения натрия/калия мочи. В норме он всегда больше 1. При активации минералокортикоидной функции надпочечников этот коэффициент снижается.
ЦСЖ. Помимо клинического анализа, биохимического, бактериологического ЦСЖ исследования важное значение приобретает определение содержания лактата в течение 1-х сут. после ЧМТ (его определяют спектрофотометрически после осаждения белков хлорной кислотой). В норме уровень лактата в ЦСЖ составляет 0,5—1,5 ммоль/л. Считается, что содержание лактата в 1-е сут. после ЧМТ определяется массой поврежденной мозговой ткани. Критический уровень его концентрации — 5,5—6 ммоль/л. В дальнейшем уровень лактата может зависеть и от перестройки метаболизма травмированного мозга, и от присоединения нейроинфекции, и от ряда других факторов, что в значительной мере затрудняет трактовку результатов.
Для раннего выявления присоединения бактериальной инфекции (менингит, вентрикулит и др.) полезно одновременное определение концентрации глюкозы в крови и ЦСЖ, но особенно хорошие результаты дает одновременно расчет соотношения глю-коза/ЦСЖ/кровь и измерение концентрации лактата в ЦСЖ. У большинства больных с развитием бактериального менингита концентрация лактата в ЦСЖ превышает 6 ммоль/л, а соотношение глюкоза/ЦСЖ/кровь при этом меньше 0,45.
Наиболее информативны следующие показатели ЦСЖ для слежения за состоянием больных после ЧМТ: клинический анализ, определение концентрации лактата; в более поздние сроки
— глюкозы. Наряду с определением содержания лактата в ЦСЖ в 1-е сутки после ЧМТ важна оценка активности креатин-киназы — ВВ, измерение которой в ЦСЖ значительно чувствительнее,
чем в крови. Диагностическую и прогностическую значимость имеет определение концентрации в ЦСЖ альбумина с расчетом соотношения: альбумин /ЦСЖ/крови (см. ГЭБ).
А. В. Мошкин