КРАНИОПЛАСТИКА (К)
КРАНИОПЛАСТИКА (К). Основные показания к К.: опасность
повторной травмы; синдром трепанированных (ликворная гипотензия); косметические; эпилепсия посттравматическая. Противопоказания: стойкое повышение ВЧД; инфицирование
мягких тканей головы.
Необходимые обследования: общеклинические; осмотр окулиста,
краниография. При проникающих ранениях обязательна КТ или пневмография, выявляющие состояние желудочковой системы, наличие кист. Определяются состав и давление ЦСЖ. При выраженных
изменениях состава ЦСЖ от К. следует воздержаться.
Сроки. При непроникающих повреждениях, после операций по поводу закрытых вдавленных переломов, несо-провождающихся тяжелым повреждением мозга, пластическое закрытие дефекта может быть одномоментным или отсроченным на 2—3 нед. При проникающих повреждениях, тяжелых травмах мозга оптимальными сроками является конец промежуточного периода (2—3 мес. после травмы). Осторожности требуют показания к К. у детей до 10 лет: при дефектах размерами более 3 х 3 см показана К. с возможной реоперацией после 18 лет.
Методики. В настоящее время используют три группы пластических материалов: костная ткань, различные полимеры и металл. К. костной тканью возможна путем имплантации трепа-национного фрагмента собственной кости (после консервации или извлечения из-под кожи бедра или живота фрагмента, помещенного там после декомпрессивной трепанации черепа) либо участка свода черепа, взятого от трупа. Отрицательным моментом костной пластики является возможное рассасывание костной пластинки. Более удобны для К. акрилатные полимеры. Ведется разработка новых полимеров, материалов на основе графита.
Существует два метода изготовления пластин. Один — изготовление непосредственно во время операции. Недостатком является удлинение сроков операции и невозможность надежной сте-
рилизации. Предпочтительным следует считать приготовление пластины за сутки до операции: пластину готовят в перевязочной и после обработки будущего операционного поля (включая предварительное бритье волосистой части головы) и рук хирурга в стерильных условиях моделируют по дефекту. В пластине проделывают отверстия для будущих швов, а также отверстия для оттока жидкости, скапливающейся под пластиной, и прорастания
соединительной ткани. Хранится пластина в растворе антисептика.
В день операции пластину подвергают кипячению. Операция заключается в обнажении дефекта и иссечении Рубцовых тканей. После тщательного гемостаза пластину укладывают
в дефект и фиксируют. Лучшая фиксация к кости обеспечивается 4—6 швами, в зависимости от величины дефекта. В ряде случаев можно ограничиться фиксацией пластины мягкими тканями.
Необходимо избегать кожного шва над пластиной.
Осложнения: скопление жидкости под кожным лоскутом. Жидкость удаляют пункцией и аспирацией. Особую осторожность требует местное применение антибиотиков. Пенициллин местно строго противопоказан. Серьезным осложнением является локальный
менингоэнцефалит аллергического генеза, проявляющийся углублением неврологической патологии или появлением эпилеп-. тических припадков. В таких случаях пластину следует удалить.
После операции на 7—10-е сут. назначают антибиотики. При наличии судорожных припадков — фенобарбитал, бензонал или другие антиконвульсанты. Дегидратационную терапию проводят в соответствии с данными люмбальной пункции. В первые 4—6 сут. после операции она целесообразна во всех случаях, кроме выраженной ликворной гипотензии.
Н. С. Дралюк
КРОВООБРАЩЕНИЯ МОЗГОВОГО НАРУШЕНИЯ ПРИ ЧМТ (КМН) — характеризуются сочетанием органических и функциональных изменений сосудов головного мозга. Механическое повреждение сосудистой стенки, вплоть до ее разрыва, приводит к внутричерепным кровоизлияниям. Вследствие ряда факторов (выраженной симпатической стимуляции, ирритации сосудосуживающих нервов за счет диффузии норэпинефрина, серотони-на, простагландина Е и др. причин) развивается спазм артерий и артериол мозга, обычно пропорциональный тяжести травмы. Артериальный спазм, закономерно отмечаемые при ЧМТ нарушения
сосудистой реактивности, падение местного мозгового кровотока (МК), снижение церебрального перфузионного давления способствуют развитию ишемических поражений мозга, отмечаемых
в 2—34%, а при тяжелой ЧМТ — до 95% случаев.
При сотрясении головного мозга отмечается кратковременное повышение МК в корковых и диэнцефально-стволовых структурах. При ушибе головного мозга в первые сутки после травмы как в зоне поражения, так и во всем травмированном полушарии отмечается повышение МК (реактивная гипермия). На 3—4-е сут. в связи с нарастанием отека мозга МК как в очаге ушиба, так и в других отделах полушария, а также в противоположном полушарии снижается.
В дальнейшем, с 6—8 сут. при благоприятном течении отмечается улучшение показателей мозгового кровообращения, при ухудшении состояния — дальнейшее снижение МК. Показатели объемного МК совпадают с тяжестью повреждения мозга: при ушибах мозга легкой степени средний кровоток в пораженном полушарии снижается незначительно (39,3+4,6 мл/100 г/мин), при ушибах средней тяжести — до 32,2+2,8 мл/100 г/мин, при ушибах тяжелой степени — до 25,4 +2,1 мл/100 г/мин. Низкие показатели объемного МК являются плохим прогностическим признаком.
КМН при тяжелой ЧМТ характеризуются определенной (разностью геморрагического и ишемического типа сосудистых расстройств. В первые часы и сутки после травмы, как правило, отмечаются внутричерепные кровоизлияния, выраженность которых обычно соответствует тяжести травмы. Кровоизлияния, вызывающие сдавление и дислокации мозга, требуют неотложного хирургического вмешательства. Начиная с 3—5 сут. отмечается нарастание нарушений мозгового кровообращения по ишемичес-кому типу, в 8,9% случаев достигающих степени ишемического инсульта. Частота мозговых инсультов изменяется от 5,4% у больных с неотягощенным соматическим анамнезом до 12% у больных сахарным диабетом и до 25% у больных артериальной гипертензией. Лечение КМН в первые часы и сутки после травмы подчинено профилактике и борьбе с внутричерепным кровотечением, а обычно с 3—5 сут. при отсутствии показаний к хирургическому вмешательству — на предупреждение вторичных нарушений мозгового кровообращения, преимущественно протекающих по ишемическому типу (реополиглюкин, антикоагулянты и др.).
Е. Г. Педаченко