Кома.
Рис. 10-1. Анатомия комы. Сознание поддерживается за счет нормального функционирования стволовой активирующей ретикулярной системы, расположенной выше середины моста, и ее двусторонних проекций в таламус и полушария головного мозга. Кома может развиться либо в результате повреждения активирующей ретикулярной формации, либо при поражении обоих полушарий.
Кома — сноподобное состояние, при котором
пациент не способен целенаправленно
реагировать на внешние раздражители и из
которого его не удается пробудить. Глаза закрыты
и спонтанно не открываются. Пациент
молчит и не совершает каких-либо целенаправленных
мимических движений или движений
конечностями. Вербальные обращения
со стороны окружающих не вызывают какой-
либо реакции. Механическая стимуляция (например
болевая) либо не вызывает реакции,
либо вызывает нецеленаправленные рефлекторные
движения, осуществляемые на уровне
спинного мозга или ствола головного мозга.
Кома развивается либо в результате
нарушения функции активирующей
ретикулярной системы ствола головного
мозга (выше середины моста) либо
вследствие нарушения функции обоих полушарий
головного мозга (рис. 10—1), поскольку
именно эти отделы головного мозга ответственны
за поддержание сознания.
ОБЩИЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ.
Осмотр больного в коме в первую очередь
предполагает проведение неотложных мероприятий
по стабилизации состояния и лечению
угрожающих жизни расстройств, после
чего можно приступить к диагностическим
исследованиям, необходимым для установления
причины комы.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ.
Последовательность неотложных действий
при оказании помощи больному в коме
представлена в таблице 10—1.
1. Необходимо убедиться в проходимости дыхательных
путей, адекватности спонтанного дыхания
и стабильности гемодинамики. Для этого
проводят быстрый визуальный осмотр и измерение
показателей жизненно важных функций.
Если произошла закупорка дыхательных путей,
следует восстановить их проходимость и при необходимости
произвести интубацию. Если есть
указания на возможность травмы шейного отдела
позвоночника, то совершать движения в
шейном отделе нельзя до тех пор, пока с помощью
рентгенографии травма не будет исключена.
В этом случае при необходимости интубации
проводится трахеостомии. Об адекватности
функции дыхания свидетельствуют отсутствие
цианоза, частота дыхательных движений выше
8 в мин, наличие дыхательных шумов при аус-
культации грудной клетки, а также результаты
исследованиях газов и рН артериальной крови
(см. ниже). Если какой-либо из этих показателей
свидетельствует о неадекватности спонтанного
дыхания, показана искусственная вентиляция
легких. Измерение пульса и артериального
давления позволяет быстро оценить состояние
гемодинамики. Коррекцию гемодинамики
проводят в зависимости от ситуации с помощью
внутривенного введения жидкости, вазопрессо-
ров и антиаритмических средств.