Кома.(Неврологический осмотр)
10-2. Неврологические симптомы при коме, сопровождающейся транстенториальным вклинением. В ранней диэнцефальной фазе зрачки 2 мм в диаметре), реагируют на свет, сохранны рефлекторные движения глазных яблок, двигательные реакции на боль имеют целенаправленный или частично целенаправленный характер (локализуют раздражение) и часто асимметричны. В поздней диэнцефальной фазе, помимо указанных симптомов, появляются декортикационные (сгибательные) реакции на боль, которые также могут быть асимметричными. При вовлечении мозга зрачки приобретают средний размер (около 5 мм в диаметре) и утрачивают реакции на свет, становясь фиксированными, нарушается приведение глазных яблок, болевая стимуляция вызывает децерабрационные (разгибательные) реакции. При дальнейшем прогрессирова- развитием компрессии моста и продолговатого мозга также наблюдаются фиксированные среднего размера зрачки, но при этом утрачиваются рефлекторное отведение, так и рефлекторное приведение глазных яблок, в ответ на болевую стимуляцию двигательные реакции отсутствуют либо небольшое сгибание ног. Следует подчеркнуть, что при первичном повреждении моста в результате деструкции нисходящих симпатических зрачки становятся точечными, если же компрессия моста возникает в результате транстенториального вклинения, то зрачки имеют с р е П о с л е д н е е с в я з а н о с т е м , что вклинение повреждает также парасимпатические волокна в составе глазодвигательного ( I I I ) нерва.
При неврологическом осмотре может
быть получена информация, позволяющая
установить причину комы. Сле-
дует особенно тщательно оценить размер зрачков
и их реакции, окулоцефалический и оку-
ловестибулярный рефлексы, двигательные реакции
на болевое раздражение (рис. 10—2).
А. Зрачки.
1. Зрачки в норме. В норме зрачки имеют
диаметр 3—4 мм и равны по величине с
обеих сторон. При освещении происходит их
быстрое симметричное сужение. У детей зрачки
в норме шире, чем у взрослых.
2. Таламические зрачки. Некоторое
сужение зрачков при сохранении их реакций
на свет наблюдается на ранней стадии сдавления
таламуса при объемных внутричерепных
процессах, вероятно, вследствие повреждения
нисходящих симпатических путей.
3. Расширенные не реагирующие
на свет зрачки. Зрачки диаметром более 7 мм,
не реагирующие на свет, чаще всего наблюдаются
при сдавлении глазодвигательного
(III) нерва на пути его следования от среднего
мозга до орбиты, реже — при интоксикации
холинолитиками или симпатомимети-
ками. Самой частой причиной расширения
зрачков с утратой их реакции на свет у больных
в коме является транстенториальное
вклинение медиальных отделов височной
доли при супратенториальных объемных образованиях.
4. Зрачки среднего диаметра, не реагирующие
на свет. Фиксированные (не
реагирующие на свет) зрачки диаметром 5 мм
обычно наблюдаются при повреждении среднего
мозга.
5. Точечные зрачки. Точечные зрачки
(1-1,5 мм в диаметре) у больного в коме
обычно служат признаком передозировки
опиатов или повреждения головного мозга на
уровне моста. Если наблюдать за реакцией
зрачков без увеличительного стекла, они могут
показаться ареактивными. Точечные зрачки
могут наблюдаться также при отравлении
фосфорорганическими соединениями, закапывании
суживающих зрачок глазных капель,
при нейросифилисе.
6. Асимметрия зрачков. Асимметрия
зрачков (анизокория), не превышающая 1 мм,
наблюдается у 20% здоровых людей. В этом
случае нет каких-либо глазодвигательных нарушений,
а при освещении наблюдается одинаковая
с обеих сторон реакция. Но если один
из зрачков реагирует более медленно или в
меньшей степени, то это свидетельствует о
структурном повреждении среднего мозга или
глазодвигательного нерва.