Кома (Клинические проявления)
А. Симптомы.
Симптомы кровоизлияния обычно проявляются
в период бодрствования внезапно —
в отсутствие каких-либо продромальных
симптомов, аналогичных транзиторным ише-
мическим атакам при ишемическом инсульте.
Во многих случаях больные отмечают умеренную
или тяжелую головную боль, которая
может иметь генерализованный характер или
локализоваться в области кровоизлияния.
Часто наблюдаются тошнота и рвота. В качестве
начального симптома часто выступает
гемипарез — это объясняется тем, что кровоизлияние
нередко происходит в структуры,
прилегающие к внутренней капсуле, например
базальные ганглии или таламус. Эпилептические
припадки наблюдаются в 10% случаев
и обычно бывают парциальными. Часто
происходит угнетение сознания, которое в
течение нескольких минут или часов может
достигнуть степени сопора или комы. Спонтанные
флюктуации неврологического дефицита
не характерны.
Б. Общий осмотр.
Практически у всех больных повышено
артериальное давление (до 170/90 мм рт.ст. и
более), даже на поздних стадиях транстенто-
риального вклинения. Осмотр глазного дна
часто выявляет сосудистые изменения, характерные
для хронической артериальной гипертензии.
Нередко наблюдаются ригидность затылочных
мышц и содружественное отклонение
глазных яблок в сторону полушарного
очага кровоизлияния и соответственно в сторону,
противоположную гемипарезу.
В. Диагностические исследования.
КТ без контрастирования или МРТ подтверждают
диагноз, выявляя скопление крови
в веществе мозга. В люмбальной пункции
обычно нет необходимости, тем более что она
может быть опасной при значительном повышении
внутричерепного давления. ЦСЖ имеет
кровянистый характер в 90% случаев.
Лечение.
Возможности лечения внутримозгового
кровоизлияния ограничены, особенно в связи
с тем, что кровоизлияние обычно происходит
за короткое время, а затем спонтанно прекра-
щается. Кровотечение, как правило, не возоб-
новляется, но состояние больных может ухуд-
шаться в связи с развитием отека головного
м о з г а.
А. Снижение артериального давления в острой фазе.
Резкое снижение системного давления
в острой фазе кровоизлияния обычно не вли-
яет на выраженность отека мозга, но может,
даже при сохранной ауторегуляции кровооб-
ращения, привести к опасной для мозга гипо-
перфузии. Фармакологическая коррекция ар-
териального давления может потребоваться
после того, как острая фаза минует.
—Хирургическое лечение.
Хирургическое вмешательство с эвакуаци-
ей скопления крови представляется обоснованным
шагом, но поскольку гематомы обыч-
но расположены в глубинных отделах мозга,
результаты хирургического лечения часто бы-
вают неудовлетворительными. Тем не менее
в тех случаях (примерно 10%), когда гематома
локализуется в полушарии поверхностно и
вызывает масс-эффект, оперативное вмеша-
тельство может быть эффективным,
Б. Лечение отека головного мозга
0тек головного мозга можно уменьшить
с помощбю кортикостероидов, маннитола,
глицерола или внутривенного введения моче-
вины (табл.10-5), однако данные средства
редко влияют на исход заболевания.
У значительной части больных имеет мес-
то быстрое ухудшение состояния, приводя-
щее к летальному исходу. Если больной оста-
ется в живых, то резидуальный неврологичес-
кий дефект нарушения может оказаться на
удивление небольшим. Восстановление происходит
спонтанно по мере рассасывания
сгустков крови на протяжении нескольких
недель или месяцев.
5. Абсцесс головного мозга.
Абсцессы головного мозга встречаются от-
носительно редко. На их долю приходится
примерно 2% случаев внутричерепных объемных
образований.