Кардиоваскулярные обмороки.
Кардиоваскулярный генез обморока
следует заподозрить, когда он возникает
в положении лежа, во время или после
физической нагрузки, а также у пациента с ранее
диагностированной патологией сердца.
При заболеваниях сердца утрата сознания часто
происходит внезапно в связи с резким падением
сердечного выброса и возникающей в результате
мозговой гипоперфузией. Подобное нарушение
сердечной функции может возникать при
остановке сердечной деятельности, бради- или
тахиаритмиях, обструкции входных или выходных
отделов сердца, пороке сердца со сбросом
крови справа налево, расслаивающей аневризме
аорты или острой эмболии легочной артерии
(табл. 8-10).
1. Остановка сердечной деятельности.
Остановка сердечной деятельности (фибрилляция
желудочков или асистолия) любого
генеза у стоящего человека вызывает утрату
сознания через 3—5 с, у человека, пребывающего
в положении лежа, — через 15 с.
При длительной церебральной гипоперфузии
возможны эпилептиформные судороги, недержание
мочи и кала.
2. Тахиаритмии. Наджелудочковые тахиаритмии.
Наджелудочковые тахиаритмии (предсерд-
ная тахикардия, узловая тахикардия, мерцание
или трепетание предсердий) могут быть паро-
ксизмальными или хроническими. При частоте
сердечных сокращений более 160-200 ударов
в 1 мин за счет уменьшения периода наполнения
желудочков или развивающейся ишемии
миокарда снижается сердечный выброс. Длительная
тахикардия с частотой сердечных сокращений
180—200 и более ударов в 1 мин вызывает
обморок у 50% здоровых людей, находящихся
в вертикальном состоянии. У пациентов
с патологией сердца ускорение сердечного ритма
до 135/мин бывает достаточно, чтобы резко
снизить сердечный выброс и вызвать утрату сознания.
У пациентов с дисфункцией синусового
узла (синдром слабости синусового узла) после
окончания приступа тахиаритмии возможны
резкая брадикардия или асистолия. Диагноз
может быть установлен, если во время приступа
удается зарегистрировать нарушение сердечного
ритма. Для этого может потребоваться длительная
электрокардиография или амбулаторное
холтеровское мониторирование ЭКГ. Целесообразно,
чтобы монитор запускался пациентом
в момент начала приступа.
Желудочковые тахиаритмии.
У некоторых пациентов с обмороками при
пролонгированной записи ЭКГ обнаруживаются
желудочковые тахиаритмии (желудочковая
тахикардия либо политопные частые или
спаренные желудочковые экстрасистолы).
При обмороках, вызванных желудочковой тахикардией,
продромальный период бывает
очень коротким (менее 5 с). Частые или повторяющиеся
экстрасистолы сами по себе
редко вызывают обмороки, но связаны с повышенным
риском внезапной смерти.
Пролапс митрального клапана.
Пролапс митрального клапана - одно из
распространенных заболеваний сердца, нередко
сопровождающееся наджелудочковыми
и желудочковыми аритмиями и у небольшого
процента больных вызывающее обмороки.
Другие симптомы представлены болью в груди,
не провоцирующиеся физической нагрузкой,
одышкой и быстрой утомляемостью. Возможны
тяжелые желудочковые аритмии и брадикардия.
ЭКГ может не выявлять отклонений
либо регистрирует неспецифические изменения
волн сегмента ST и зубца Т или частые
желудочковые экстрасистолы. Диагноз устанавливают
при эхокардиографии.
Синдром удлиненного интервала QT.
Врожденный синдром удлиненного интервала
QT характеризуется пароксизмаль-
ными желудочковыми аритмиями (часто пи-
руэтного типа — torsade de pointes), обмороками
и внезапной смертью. Может наследоваться
по аутосомно-рецессивному или аутосомно-
доминантному типам. В первом
случае часто сочетается с тугоухостью.
Встречаются также спорадические случаи.
Удлинение интервала QT могут вызывать хинидин,
гипокальциемия и гипокалиемия.
Наследственные формы поддаются лечению
р-блокаторами.