ИСХОДЫ ЧМТ (И)
ИСХОДЫ ЧМТ (И) — констатируемое через 3, 6, 12 мес. после
травмы клиническое состояние больных и сопряженная с ним
социальная активность и трудоспособность. Сравнительное изучение
И. через 3, 6, 12 мес. и в последующие сроки при их сопоставлении
с клиническими особенностями острого периода ЧМТ
и с использованным комплексом хирургического лечения, интенсивной
терапии, всех других видов лечебных воздействий
позволяет, во-первых, оценить эффективность современных методов
лечения и, во-вторых, выделить проностически значимые
клинические проявления первых часов и суток после травмы.
Это обстоятельство делает необходимой разработку системы оценок
исходов ЧМТ
В мире наибольшее распространение получила шкала исходов
Глазго (способ оценки И. с определением вероятности попадания
больного в одну из 5 следующих групп И. через год после ЧМТ).
I. Хорошее восстановление. У больных восстанавливается способность
вести нормальный образ жизни, прежний уровень активности,
который был до заболевания.
I I . Умеренная инвалидизация. Больные не нуждаются в уходе
посторонних. Но сохраняющиеся у них ограничения двигательной
и психической активности препятствуют восстановлению
прежнего функционального уровня.
I I I . Тяжелая инвалидизация. Больные нуждаются в уходе.
Восстанавливаются некоторые познавательные функции.
IV. Вегетативное состояние. Больные находятся в бодрствующем
состоянии, но без признаков познавательной деятельности.
V. Смерть. Восстановление отсутствует.
Опыт показывает, что после ЧМТ, одинаковой по тяжести и
характеру, могут быть достигнуты различные степени социальной
активности и трудоспособности. Различия эти определяются
многими факторами, неучтенными в шкале И. Глазго. Главным
среди них является возрастной фактор. Среди переживших длительную
(2 и более сут.) кому после тяжелой ЧМТ и обнаруживших
через 2 года после травмы исходы 1 и II по шкале И. Глазго
две трети составили дети и не было ни одного больного в возрасте
старше 50 лет.
Другим важным фактором является сторона преимущественного
травматического поражения мозга. Инвалидизирующие больного
неврологические и психопатологические синдромы правого
и левого полушарий мозга оказываются несходными. Так, при
примерно одинаковом возрасте пострадавших достижения в реабилитации
больных с левосторонними гемипарезами оказываются
меньшими, чем у больных с правосторонними двигательными
нарушениями. У последних, как правило, есть осознание
и переживание двигательного дефекта, имеется активная установка
на восстановительные занятия и заинтересованность в них.
У больных же с левосторонним двигательным дефектом может
быть анозогнозия — неосознание и непереживание дефекта, расслабленность,
благодушный фон настроения, незаинтересованность
в восстановительных занятиях и в процессе реабилитации
становится проблемой добиться более или менее активного участия
этих больных в восстановительных занятиях.
Подлежит учету и фактор инвалидизирующей роли различных
неврологических и психопатологических синдромов и их
сочетаний. Например, в достижении достаточной степени социальной
активности и трудоспособности больных зрелого возраста
малое значение имеет наличие амнезии, но при этом наиболее
важны навыки осуществления текущей психической деятельности
и, следовательно, восстановились ли у больного произвольность,
инициатива, необходимые побуждения к целенаправленной психической деятельности или же они слабо выражены. Важно и то, в какой степени восстановились различные
психические процессы — интеллектуальные, мнестические,
процессы восприятия внешнего мира, а также эмоциональные и
личностные особенности пострадавшего.
Все сказанное делает необходимой разработку шкалы И.,
предусматривающей более дифференцированное описание И. с
учетом перечисленных факторов. Представляется, в частности,
обязательным различение И. ЧМТ у детей и у пострадавших
зрелого возраста. У первых главным критерием восстановления
или потенции к дальнейшему восстановлению может быть способность
к обучению. Главной же целью реабилитации больных
зрелого возраста оказывается восстановление социальной активности,
трудоспособности.
Для обеспечения сопоставимости разработанной шкалы со
шкалой И. Глазго последняя взята за основу новой шкалы с развертыванием
и дополнением ее вариантов.
I.1. Выздоровление. Если все клинические проявления ЧМТ
исчезли, то для взрослых больных это означает возвращение к
прежнему труду без ограничения нагрузки, а для детей — полное
восстановление способности к обучению и прежней степени
успеваемости.
I.2. Незначительные, лишь субъективно отмечаемые изменения
состояния. Взрослые возвращаются к прежнему труду, той же социальной
активности, что им была присуща до ЧМТ, дети обнаруживают
достигнутую к моменту травмы степень обучаемости,
прежнюю степень успеваемости. У больных обнаруживается
легкий астенический синдром.
I . 3 . Умеренная утомляемость с быстрым восстановлением
работоспособности после кратковременного отдыха. Взрослые возвращаются
к прежней работе и осуществляют ее с незначительными
ограничениями. У детей может быть легкое снижение
успеваемости. Единственный синдром — умеренно выраженный астенический.
I.4. Отчетливые нарушения нервно-психической деятельности.
Больным зрелого возраста оформляется III группа инвалидности,
предполагающая работу по специальности с ограничением
нагрузки. У детей — заметное снижение успеваемости. Синдромы:
выраженный астенический, эпилептический (с редкими припадками),
синдром регрессирующих двигательных нарушений.
II.5. Выраженные психические и другие нарушения, определяющие
умеренную инвалидизацию больного. Для больных зрелого
возраста — II группа инвалидности, не работают или могут работать
в специально созданных условиях. У детей — выраженное
снижение способности к обучению, занятия по программе школ
для отстающих. Синдромы: корсаковский, дисмнестический,
эпилептический, синдром аффективных нарушений (включая
дисфории); умеренное слабоумие; двигательные нарушения (парезы,
гиперкинезы, паркинсонизм); булемия, ожирение; речевые
нарушения.
III.6. Крайне низкая степень восстановления долго отсутствовавшей
психической деятельности, определяющая тяжелую инвалидизацию
больных. Для взрослых больных — I группа инвалидности,
нетрудоспособность, необходимость постоянного ухода, но сохранность
способности помогать персоналу в уходе за самим собой.
Дети способны к усвоению лишь элементарных знаний; занятия
на дому; перспектива дальнейшего развития умственных способностей
ребенка слаба. Синдромы: слабоумие, эпилептический синдром,
апраксии, агнозии, афазии; двигательные нарушения; поздние
травматические психозы; нарушения зрения.
IV.7. Отсутствие (невосстановление) внешних признаков даже
элементарной нервно-психической деятельности — вегетативное
состояние. Для взрослых больных — I группа инвалидности; они не
могут существовать без посторонней помощи (обеспечение кормления,
мочеиспускания, дефекации и др.). Дети необучаемы, исключается
возможность дальнейшего психического развития. Основной
синдром — вегетативный статус (апаллический синдром).
V.8. Восстановление отсутствует, больные не выходят из коматозного
состояния, наступает смерть.
Как видно, шкала И. ЧМТ особо становится необходимой в
связи с удлинением коматозных состояний, переживаемых больными.
И. от I.1. к V.8. практически содержат в себе разные степени
восстановления психики, а также социальной активности
и работоспособности.
При контрольных исследованиях больных в сроки свыше
1 года после ЧМТ показатели И. могут изменяться.
Т. А. Доброхотова