Инсульт.
Инсульт занимает третье место среди причин
смерти в США и является наиболее частым
неврологическим заболеванием, вызывающим
инвалидизацию. За год в США регистрируются
около 750 ООО новых случаев инсульта, а 150 ООО
человек умирают от инсульта. Заболеваемость
увеличивается с возрастом, при этом две трети
случаев инсульта приходится на лиц старше
65 лет. Мужчины поражаются несколько чаще,
чем женщины, а афро-американцы — чаще, чем
лица европеоидной расы. К факторам риска
инсульта относят систолическую и диастоличе-
скую гипертензию, гиперхолестеролемию, курение,
алкоголизм, прием оральных контра-
цептивов. В последние годы заболеваемость
инсультом снизилась, главным образом в связи
с успехами лечения артериальной гипертензии.
ОБЩИЙ ПОХОД К ДИАГНОСТИКЕ.
Инсульт — синдром, характеризую-
щийся острым развитием неврологи-
ческого дефицита, который сохраняется
не менее 24 ч и связан с очаговым поражением
центральной нервной системы вследствие
нарушения мозгового кровообращения.
Острое начало и продолжительность симпто-
матики определяются по данным анамнеза.
О местоположении очага поражения в центральной
нервной системе можно предварительно
судить на основе жалоб больного. Точнее
локализацию поражения можно определить
по результатам неврологического осмотра
и методов нейровизуализации — компьютерной
томографии (КТ) и магнитно-резонансной
томографии (МРТ). О сосудистой этиологии
могут свидетельствовать острое начало,
возраст пациента, наличие факторов риска
инсульта, соответствие симптоматики очагу
поражения в каком-либо одном сосудистом
бассейне. После подтверждения диагноза данными
нейровизуализации дальнейшее обследование
должно быть направлено на выявление
специфической причины.
Рис. 9—1. Временная динамика при различных вариантах ишемии мозга. Транзиторная ишемичес- кая атака (ТИА) проявляется неврологическим дефицитом, который полностью регрессирует в течение 24 ч (чаще всего в течение 30 мин). Инсульт в ходу (прогрессирующий инсульт) проявляется дефицитом, который продолжает нарастать в период наблюдения за пациентом. Завершившийся (полный) инсульт характеризуется наличием дефицита, стабильно сохраняется или уменьшается к концу первых суток; это необязательно предполагает, что вовлечена вся зона, кровоснабжаемая пораженным сосудом, или что с момента развития инсульта отсутствует положительная динамика.
Острое начало.
Инсульт проявляется внезапно. Неврологический
дефицит может сразу же достигать
максимальной выраженности (что особенно
характерно для эмболического инсульта) или
нарастать в течение нескольких секунд, минут
или часов, реже дней (что характерно для прогрессирующего
артериального тромбоза или
повторных эмболии). Инсульт с продолжающимся
до последних минут нарастанием
симптоматики вследствие прогрессирования
сосудистого процесса, лежащего в его основе
(но не вследствие сопутствующего отека мозга)
называется инсультом в ходу, или прогрессирующим
инсультом (рис. 9—1). Медленное
нарастание очагового неврологического дефицита
(в течение недель или месяцев) не характерно
для инсульта и скорее свидетельствует
в пользу опухолевого, воспалительного
или дегенеративного процесса.
Длительность неврологического дефекта.
По определению инсульт проявляется неврологическим
дефицитом, который сохраняется
не менее 24 ч. Если неврологическая
симптоматика полностью регрессирует в более
короткие сроки, то диагностируют транзиторную
ишемическую атаку (ТИА) (рис. 9-1).
При ТИА симптоматика редко сохраняется
более 30 мин. Повторные ТИА с идентичными
клиническими проявлениями обычно
обусловлены тромбозом или артерио-артери-
альной эмболией в пределах системы мозгового
кровобращения. Повторные ТИА, отличающиеся
по своим проявлениям, чаще связаны
с кардиогенной эмболией. Хотя ТИАса-
ми по себе не приводят к длительной неврологической
дисфункции, их выявление имеет
важное значение, поскольку примерно у трети
пациентов с ТИА в течение 5 лет развивается
инсульт и его риск можно уменьшить с помощью
соответствующего лечения.
В некоторых случаях симптоматика сохраняется
более 24 ч, но в последующем полностью
или почти полностью регрессирует в те-
чение нескольких дней. В этих случаях иногда
используют термины: обратимый ишемический
неврологический дефицит или малый инсульт.
Как следует из самих названий, ТИА и обратимый
ишемический неврологический дефицит
связаны только с церебральной ишемией,
но не с кровоизлиянием в мозг.