Клиническая неврология

И. Лакунарные инфаркты.
Окклюзия коротких пенетрирующих артерий,
следующих к глубинным отделам головного
мозга, может быть вызвана изменениями
в сосудистой стенке вследствие длительной
артериальной гипертензии. Развивающиеся
в результате лакунарные инфаркты
чаще всего локализуются в глубинных структурах:
скорлупе (37%), таламусе (14%), хвостатом
ядре (10%), мосту (16%), заднем бедре
внутренней капсулы (10%) (рис. 9—13). Реже
они выявляются в глубинных отделах белого
вещества, переднем бедре внутренней капсулы
и мозжечке. В связи с небольшим разме-
ром и частой локализацией в относительно
«немых» областях мозга, многие лакунарные
инфаркты не проявляются клинически. Примерно
в 75% случаев выявленных при аутопсии
лакунарных инфарктов клиника инсульта
или четкие признаки неврологического
дефицита при прижизненном обследовании
не отмечались.
Во многих случаях лакунарный инфаркт
можно распознать по парциальности (изолированности)
неврологического дефицита. Лакунарный
инсульт может проявляться постепенным
развитием симптомов на протяжении
нескольких часов или дней. Головная боль,
как правило, отсутствует или выражена слабо,
уровень сознания не меняется.
Распознавание лакунарного инфаркта
имеет важное значение, поскольку в этом случае
можно ожидать полного или почти полного
восстановления. Кроме того, во многих
случаях вероятность развития повторных лакунарных
инфарктов можно уменьшить за
счет лечения артериальной гипертензии, которая
часто сопутствует им и бывает их первопричиной.
Поскольку вовлекаются мелкие
артерии, ангиография обычно не выявляет
патологии (поэтому ее проведение нецелесообразно).
Состав ЦСЖ остается нормальным.
В некоторых случаях даже КТ или МРТ не выявляют
очаг поражения. Тем не менее КТили
МРТ следует назначить для исключения иной
патологии. Антикоагулянтная терапия не показана,
поскольку ее эффективность при лакунарных
инфарктах доказать не удалось. Хотя
эффективность аспирина тоже не доказана,
его часто назначают ввиду малого риска серьезных
осложнений. Хотя лакунарные инфаркты
могут проявляться различной неврологической
симптоматикой, существует четыре
классических четко отграниченных лакунарных
синдрома.
1. Изолированный гемипарез (моторный
инсульт). Данный синдром характеризуется
гемипарезом с вовлечением лица, руки
и ноги примерно в одинаковой степени в отсутствие
сопутствующих расстройств чувствительности,
зрения или речи. Изолированный гемипарез
чаще всего возникает при лакунарном
инфаркте в области внутренней капсулы или
моста с контралатеральной стороны. Помимо
лакунарного инфаркта изолированный геми-
парез может быть также обусловлен окклюзией
внутренней сонной или средней мозговой артерий,
субдуральной гематомой или внутримоз-
говыми объемными процессами.
2. Изолированная гемигипестезия
(сенсорный инсульт). Данный синдром характеризуется
гемигипестезией, сопровождающейся
парестезиями, и чаще всего возникает
вследствие лакунарного инфаркта в конт-
ралатеральном таламусе. Однако этот лаку-
нарный синдром могут имитировать окклюзия
задней мозговой артерии либо небольшое
кровоизлияние в таламус или средний мозг.
3. Атактический гемипарез. При данном
синдроме гемипарез сочетается с ипсила-
теральной гемиатаксией, причем симптоматика,
как правило, более выражена в нижней
конечности. Симптомы являются следствием
поражения моста, внутренней капсулы или
субкортикального белого вещества с контралатеральной
стороны.
4. Синдром дизартрия - неловкая
кисть. Данный синдром включает дизартрию,
дисфагию, слабость мимических мышц
и легкую слабость и неловкость кисти на той
же стороне. Если данный синдром обусловлен
лакунарным инфарктом, то очаг поражения
обычно располагается в мосту или внутренней
капсуле с контралатеральной стороны.
Однако аналогичный синдром могут вызывать
более крупные инфаркты или небольшие
внутримозговые кровоизлияния различной
локализации. В отличие от описанных выше
лакунарных синдромов, развитию этого синдрома
обычно не предшествуют ТИА.

Комментарии закрыты.