ИНСУЛЬТ (Длинные огибающие вертебробазилярные ветви)
Рис. 9-12. Кровоснабжение ствола головного мозга. А Средний мозг. Базилярная артерия дает начало параме- дианным ветвям, которые кровоснабжают ядро глазодвигательного (III) нерва и красное ядро (КЯ). От задней мозговой артерии, огибающей средний мозг, отходят базальная ветвь, которая кровоснабжает ножку мозга (НМ), и дорсолатеральная ветвь, кровоснабжающая спиноталамический тракт (СТ) и медиальную петлю (МП). Следуя далее (стрелки вверх), задняя мозговая артерия кровоснабжаетталамус, затылочную долю и медиальные отделы височной доли. Б. Мост. Парамедианные ветви базилярной артерии кровоснабжают ядро отводящего (VI) нерва и медиальную петлю (МП). Передняя нижняя мозжечковая артерия до вхождения в мозжечок (стрелки вверх) дает начало базальной ветви к нисходящим двигательным путям в основании моста (ОМ) и дорсолатеральной ветви к ядрам тройничного (V) нерва, вестибулярному ядру (VIII) и спинотала- мическому тракту (СТ). В. Продолговатый мозг. Парамедианные ветви позвоночных артерий кровоснабжают нисходящие двигательные пути, проходящие в пирамидах (П), медиальную петлю (МП) и ядро подъязычного нерва (XII). Другая ветвь позвоночной артерии - задняя нижняя мозжечковая артерия - до вхождения в мозжечок (стрелки вверх) отдает базальную ветвь к ядру оливы (ЯО) и дорсолатеральную ветвь, кровоснабжаю- шую ядро тройничного (V) нерва, вестибулярное ядро (VIII) и спиноталамический тракт (СТ).
Е. Длинные огибающие вертебробазилярные ветви.
1. Анатомия. К длинным огибающим
ветвям, отходящим от позвоночных или бази-
лярной артерий, относятся задняя нижняя
мозжечковая, передняя нижняя мозжечковая
и верхняя мозжечковая артерии (рис. 9—12).
Эти сосуды кровоснабжают дорсолатераль-
ные отделы ствола, включая располагающиеся
здесь ядра черепных нервов (V, VII, VIII)
и проводящие пути, следующие от мозжечка
или к мозжечку в мозжечковых ножках.
2. Синдромы окклюзии длинных огибающих
артерий. Окклюзия огибающих
ветвей вызывает инфаркт в дорсолатеральных
отделах продолговатого мозга или моста.
а. Окклюзия задней нижней мозжечковой
артерии проявляется латеральным синдромом
продолговатого мозга (синдромом Вал-
ленберга) (см. гл. 3). Клинические проявления
синдрома варьируют в зависимости от
размеров инфаркта и могут включать мозжечковую
атаксию, синдром Горнера и ги-
перстезию в области лица — на стороне поражения,
снижение болевой и температурной
чувствительности на противоположной стороне,
нистагм, головокружение, тошноту,
рвоту, дисфагию, дизартрию и икоту. Двигательная
система обычно не страдает, поскольку
соответствующие структуры располагаются
в вентральных отделах.
б. Окклюзия передней нижней мозжечковой
артерии вызывает инфаркт в латеральных отделах
каудальной части моста, который проявляется
синдромом, имеющим много общих
черт с описанным выше. Однако для него не
характерны синдром Горнера, дисфагия, дизартрия
и икота, в то время как он обычно
включает ипсилатеральную слабость мимической
мускулатуры, парез горизонтального
взора, тугоухость и головокружение.
в. Синдром окклюзии верхней мозжечковой
артерии вызывает инфаркт в латеральных
отделах ростральной части моста. По своим
клиническим проявлениям он сходен с синдромом
окклюзии передней нижней мозжечковой
артерии, но отличается от него
нарушением оптико-кинетического нистагма
и наличием вертикального расхождения
глазных яблок. Слух не страдает, а в контра-
латеральных конечностях оказываются нарушенными
не только болевая и температурная,
но также тактильная, вибрационная
чувствительность и суставно-мышечное
чувство.
Ж. Длинные пенетрирующие парамедианные вертебробазилярные ветви.
1. Анатомия. Длинные пенетрирующие
парамедианные артерии кровоснабжают медиальные
отделы ствола от его вентральной
поверхности до дна IV желудочка. Эта область
включает медиальные отделы ножек мозга,
сенсорные проводящие пути, красные ядра,
ретикулярную формацию и парамедианные
ядра черепных нервов (III, IV, VI, XII).
2. Синдром окклюзии длинных пене-
трирующих парамедианных артерий. Окклюзия
длинной пенетрирующей артерии вызывает
парамедианный инфаркт ствола, проявляющийся
контралатеральным гемипарезом
(при вовлечении ножки мозга). Черепные нервы
поражаются в зависимости от уровня окклюзии.
Окклюзия на уровне среднего мозга вызывает
дисфункцию глазодвигательного (III) нерва
на стороне поражения, которая может сопровождаться
тремором или атаксией в контра-
латеральных конечностях в связи с вовлечением
проводящих путей, соединяющих красное ядро
и мозжечок. При окклюзии на уровне моста на
стороне поражения вовлекаются отводящий
(VI) и лицевой (VII) нервы, а на уровне продолговатого
мозга — подъязычный (XII) нерв.
Если поражение имеет пятнистый характер
или вовлекает обе половины ствола (что проявляется
комой или тетрапаразом), дифференциальный
диагноз следует проводить между окклюзией
крупных сосудов (обеих позвоночных
артерии или базилярной артерии), внутриство-
ловыми патологическими процессами (кровоизлияние,
глиома моста, рассеянный склероз)
и компрессией ствола при объемном процессе
в мозжечке (кровоизлияние, инфаркт, опухоль).
3. Короткие базальные вертебро-базилярные ветви.
1. Анатомия. Короткие ветви, отходящие
от длинных огибающих артерий (см. выше),
прободают вентральные отделы ствола и кровоснабжают
моторные проводящие пути.
2. Синдром базального инфаркта
ствола. Наиболее заметным проявлением
данного синдрома является контралатераль-
ный гемипарез, обусловленный поражением
кортикоспинального тракта в области ножек
мозга или основания моста. На стороне поражения
возможно вовлечение черепных нервов
(III, VI, VII), которые выходят из ствола на его
вентральной поверхности.