ИНСУЛЬТ (Базилярная артерия)
Д. Базилярная артерия.
1. Анатомия. Базилярная артерия обычно
образуется в результате слияния парных
позвоночных артерий (рис. 9—П), но в некоторых
случаях позвоночная артерия бывает
единственной. Базилярная артерия идет вдоль
вентральной поверхности ствола мозга и заканчивается
на уровне среднего мозга, где
происходит ее бифуркация на две задние мозговые
артерии (см. выше). Ветви базилярной
артерии кровоснабжают затылочные доли,
медиальные отделы височных долей, медиальные
отделы таламуса, заднее бедро внутренней
капсулы, весь ствол и мозжечок.
2. Синдромы окклюзии базилярной артерии.
а. Тромбоз. Тромботическая окклюзия базилярной
артерии (рис. 9—А) - тяжелое заболевание,
которое часто несовместимо с жизнью.
Она проявляется двусторонней неврологической
симптоматикой, отражающей вовлечение
различных ветвей базилярной артерии
(рис. 9—12). Окклюзия обеих позвоночных артерий
(рис. 9—11 Б) или одной непарной по-
звоночной артерии приводит к развитию аналогичного
синдрома. Кратковременная окклюзия
одной или обеих позвоночных артерий
возможна при поворотах головы у пациентов
с шейным спондилезом и может сопровождаться
преходящими стволовыми симптомами.
Грубый стеноз или окклюзия подключичной
артерий до места отхождения позвоночной
артерии может вызывать синдром подключичного
обкрадывания, при котором кровь перетекает
из позвоночной артерии в дистальные
отделы подключичной артерии при физической
активности ипсилательной руки.
Синдром скорее является признаком генерализованного
атеросклероза, но не служит
предвестником инсульта в вертебро-базиляр-
ной системе. В большинстве случаев клинические
проявления отсутствуют, а если инсульт
все же развивается, то он обычно вызван
сопутствующим поражением сонных артерий.
Тромбоз базилярной артерии обычно локализуется
в проксимальной части базилярной
артерии (рис. 9—ПА), которая кровоснабжает
мост. Вовлечение дорсальных отделов
(покрышки) моста вызывает одностороннюю
или двустороннюю дисфункцию отводящего
(VI) нерва, парез горизонтального взора,
но иногда возникают также вертикальный нистагм
или поплавковые движения глаз. Зрачки
сужены в результате поражения нисходящего
симпатического пути в области моста,
но реакции зрачков остаются сохранными.
Обычно отмечаются также гемиплегия или
тетраплегия, часто развивается кома. У больных
в бессознательном состоянии синдром
окклюзии базилярной артерии бывает трудно
отличить от кровоизлияния в мост, однако КТ
и МРТ позволяют четко отдифференцировать
эти состояния.
У некоторых больных с окклюзией базилярной
артерией поражаются вентральные
отделы (основание) моста, тогда как покрышка
остается сохранной. В таких случаях
сознание сохраняется, но развивается тетраплегия.
Это состояние обозначается как синдром
изоляции (locked-in syndrome). Сохранность
сознания у пациентов с синдромом
изоляции может проявиться лишь в том, что
они по команде способны открывать и закрывать
глаза, а также совершать движения
глазными яблоками в вертикальной плоскости.
Отличить синдром изоляции от комы позволяет
также электроэнцефалография (ЭЭГ)
с функциональными пробами (см. гл. 10).
б. Эмболии. Через позвоночные артерии
могут проходить лишь небольшие по размеру
эмболы, попадая в базилярную артерию с более
широким диаметром, они обычно застревают
в верхушке базилярной артерии — в месте
ее бифуркации на две задние мозговые артерии
(рис. 9—11В). В результате нарушается
кровоснабжение восходящей ретикулярной
формации среднего мозга и таламуса, что
приводит к немедленной утрате или нарушению
сознания. Характерно также нарушение
функции одного или обоих глазодвигательных
(III) нервов. Вовлечение ножек мозга
приводит к развитию гемиплегии или тетра-
плегии с децеребрационной или декортика-
ционной ригидностью. Таким образом, синдром
верхушки базилярной артерии можно спутать
с поражением среднего мозга в результате
транстенториального вклинения крючка
гиппокампа. Реже эмбол может застрять
проксимальнее — в суженном атеросклероти-
ческой бляшкой участке базилярной артерии,
что проявляется синдромом, клинически неотличимым
от тромбоза базилярной артерии.
Более мелкие эмболы могут вызывать временную
окклюзию ростральной части базилярной
артерии, однако после их фрагментации
они попадают в одну или обе задние мозговые
артерии (рис. 9—11 Г). В таких случаях
возможны инфаркты среднего мозга, таламуса,
височных и затылочных долей. Если больной
остается в сознании, у него выявляются
разнообразные варианты нарушений зрения
(гомонимная гемианопсия, корковая слепота),
глазодвигательные расстройства (нарушения
конвергенции, парез вертикального взора,
диплопия), нарушения поведения (особенно
спутанность сознания) в отсутствие существенных
двигательных расстройств. Ослабление
реакции зрачков на свет — надежный
диагностический признак поражения
среднего мозга.