Инфекционные заболевания. (Нейросифилис)
Нейросифилис был частой причиной слабоумия,
пока широкое распространение не
получил пенициллин, позволяющий эффективно
излечивать сифилис на ранней стадии.
Деменция как проявление нейросифилиса
в настоящее время встречается редко, но увеличение
заболеваемости сифилисом в последние
годы заставляет предполагать, что нейросифилис
будет встречаться чаще.
Клиническая картина< /strong>
А. Ранний сифилис
Сифилис вызывается Treponema pallidum.
Заражение происходит у каждого третьего полового
партнера, вступившего в контакт с инфицированным
человеком. Первичный сиф*
лис характеризуется локальным кожным ш
ражением (твердым шанкром), который обы1
но появляется в течение месяца после контар
та. Гематогенное распространение Т. pallidu
вызывает симптомы вторичного сифилис
в течение 1—6 мес. после заражения. Эт
симптомы представлены лихорадкой, кожно
сыпью, алопецией, кожными поражениям
в аногенитальной зоне, изъязвлением слизис
тых оболочек. На этой стадии неврологичес
кие симптомы встречаются редко. Сифилити
ческий менингит — самая ранняя форма клини
чески проявляющегося нейросифилиса
обычно развивающаяся в течение 2—12 мес
после инфицирования. Клинически он прояв
ляется головной болью, ригидностью шейно!
мускулатуры, тошнотой и рвотой, поражениек
черепных нервов (особенно II, VII или VIII).
Б. Менинговаскулярный сифилис
Менинговаскулярный сифилис — отсроченное
проявление нейросифилиса, возникающее
после 4—7 лет после начала заболевания
и характеризующееся развитием транзиторнш
ишемических атак или инсульта (см. гл. 9).
B. Поздний (паренхиматозный)
нейросифилис
Данная категория включает прогрессивный
паралич и спинную сухотку, которые могут
возникать отдельно друг от друга или вместе
(табопаралич). При каждой из форм возможна
атрофия зрительного нерва.
1. Прогрессивный паралич — хронический
менингоэнцефалит, вызванный активной спи-
рохетозной инфекцией, который в допени-
циллиновую эру был частой причиной деменции
и других психических расстройств, связанных
с нейросифилисом. Прогрессивный
паралич дебютирует постепенным снижением
памяти, аффективными изменениями, изменениями
поведения и личности. Вслед за этим
следует диффузное снижение интеллекта с манией
величия, депрессией, психозом и локальной
слабостью в конечностях. В терминальной
стадии наблюдаются недержание мочи, эпилептические
припадки, инсульт. При неврологическом
обследовании могут выявляться тремор
лица и языка, гипомимия, дизартрия, пирамидные
знаки.
2. Табопаралич — комбинация спинной сухотки
(tabes dorsalis) (см. гл. 6) и прогрессивного
паралича — проявляется синдромом Аргайла
Робертсона (см. гл. 4), простреливающими корешковыми
болями, арефлексией, нарушением
глубокой чувствительности (связанной
с поражением задних столбов и выражающимся
в сенситивной атаксии и неустойчивости
в пробе Ромберга), недержанием мочи, импотенцией,
гипертрофической нейроостеоартро-
патией (сустав Шарко), genu recurvatum (переразгибанием
ног в коленных суставах). Возможна
также атрофия зрительного нерва.
Диагностические исследования
Исследование крови с помощью трепо-
немных серологических тестов (реакции им-
мунофлуоресценции и микрогемагглютина-
ции) дает положительный результат у всех пациентов
с нейросифилисом, в отличие от не-
трепонемных тестов с кровью, которые могут
быть отрицательными. Поэтому при подозрении
на нейросифилис проведение трепонем-
ных тестов является обязательным. Их отрицательный
результат практически исключает
нейросифилис. При положительной реакции
необходима люмбальная пункция для подтверждения
диагноза нейросифилиса и получения
исходных показателей ЦСЖ, ориентируясь
на которые в последующем оценивают
эффективность проводимой терапии. При активном
нейросифилисе в ЦСЖ практически
всегда выявляется лимфоцитарный плеоцитоз
и положительная нетрепонемная реакция.
Исключения составляют острый сифилитический
менингит и менинговаскулярный сифилис,
при которых плеоцитоз может предшествовать
сероконверсии (на ранней стадии не-
трепонемные тесты с ЦСЖ могут давать лож-
ноотрицательные результаты), а также в терминальной
стадии спинной сухотки, которая
может протекать с нормальной ЦСЖ. Кроме
того, при исследовании ЦСЖ могут выявляться
повышение содержания белка и у-гло-
булина, олигоклональные антитела.
Лечение
Лечение нейросифилиса проводят пенициллином
в дозе 2—4 млн. ЕД внутривенно
каждые 4 часа. При аллергии на пенициллин
используют тетрациклин или эритромицин.
Вскоре после начала лечения могут возникнуть
лихорадка и лейкоцитоз (реакция
Герксгеймера), имеющие преходящий характер.
Отсутствие нормализации ЦСЖ в течение
6 мес. требует повторного курса лечения.
Убедительных данных о резистентности к лечению
и более высокой частоте рецидивов
нейросифилиса у ВИЧ-инфицированных пациентов
нет.
Прогноз
После курса лечения пенициллином или
другим антибиотиком при прогрессивном параличе
состояние больного может улучшиться
или стабилизоваться, но в отдельных случаях
оно продолжает ухудшаться. Если несмотря
на лечение, ЦСЖ не нормализуется, а симптоматика
продолжает нарастать, показан повторный
курс антибактериальной терапии.
Если при исследовании ЦСЖ выявляется положительная
нетрепонемная реакция, но отсутствует
плеоцитоз, лечение пенициллином
часто оказывается неэффективным, но тем не
менее должно проводиться.