Клиническая неврология

ГИГАНТОКЛЕТОЧНЫЙ АРТЕРИИТ.
Гигантоклеточный (височный) артериит
характризуется подострым гранулематозным
воспалением ветвей наружной сонной артерии,
прежде всего височной и позвоночной
артерий, с инфильтрацией сосудистой стенки
лимфоцитами, нейтрофилами и гигантскими
клетками. Головная боль вызвана воспалением
сосудистой стенки, имеющей болевые рецепторы.
В наиболее тяжело пораженных сосудах
может возникать тромбоз.
Заболевание в 2 раза чаще встречается
у женщин, чем у мужчин. Оно редко возникает
до 50-летнего возраста и часто сочетается
с такими неспецифичными симптомами, как
недомогание, миалгия, потеря веса, артрал-
гия, лихорадка (ревматическая полимиалгия).
Боль может быть односторонней или двусторонней,
часто бывает интенсивной и имеет
сверлящий характер. Как правило, она локализуется
в области волосистой части головы,
особенно в проекции височных артерий.
Больной нередко ощущает болезненность волосистой
части головы, когда голова лежит на
подушке, а также при причесывании волос.
Боль и сведение нижней челюсти во время жевания
(перемежающаяся слабость челюсти) —
весьма специфичный для гигантоклеточного
артериита симптом, связанный с ишемией
жевательной мускулатуры. В отсутствие лечения
у половины больных в результате поражения
глазной артерии возникает стойкая слепота;
причем в половине из этих случаев слепота
бывает двусторонней. Потеря зрения чаще
всего развивается внезапно. Иногда этому
предшествуют эпизоды преходящей утраты
зрения. Хотя слепота практически никогда не
бывает начальным симптомом, нередко она
развивается на первом месяце заболевания.
Диагноз подтверждается результатами биопсии
пораженной височной артерии, которая
обычно бывает утолщенной, расширенной,
не пульсирующей и болезненной при
пальпации. Поражение височной артерии может
носить мозаичный характер, поэтому для
выявления гистологических признаков васку-
лита необходима биопсия нескольких участков
артерии. Скорость оседания эритроцитов
(СОЭ) почти всегда повышена. Среднее значение
СОЭ (определяемой по методу Вестерг-
рена) при гигантоклеточном артериите и ревматической
полимиалгии составляет около
100 мм/ч (с колебаниями от 29 до 144 мм/ч
при артериите и от 58 до 160 мм/ч при полимиалгии).
В норме СОЭ (по Вестергрену)
у пожилых лиц не превышает 40 мм/ч.
Учитывая угрозу утраты зрения при подозрении
на гигантоклеточный артериит, следует
быстро обследовать больного в условиях
стационара. Лечение основано на применении
преднизолона в дозе 40—60 мг/сут.
внутрь. С учетом клинического эффекта спустя
примерно 3 мес. дозу начинают снижать,
На фоне лечения СОЭ обычно быстро нормализуется
и должна оставаться в пределах нормы
при снижении дозы преднизолона. Если
клинические данные свидетельствуют в пользу
гигантоклеточного артериита, лечение следует
начинать, не дожидаясь результатов биопсии,
и продолжать даже в том случае, если
эти результаты оказались отрицательными,
Лечение обычно продолжается в течение
1—2 лет. Головная боль быстро исчезает ужен»
2—3-й день после начала терапии. Развившаяся
слепота обычно необратима.

ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ ОБЪЕМНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ.
Головная боль, впервые возникшая в среднем
или пожилом возрасте, всегда должна вызывать
подозрение о возможности объемного
образования. Внутричерепные объемные образования,
такие как опухоль мозга (табл. 2-3),
субдуральная гематома или абсцесс мозга, могут
сопровождаться или не сопровождаться го
ловной болью, в зависимости оттого, происхо
дит ли компрессия или деформация внутричерепных
структур, обладающих болевой чувствительностью.
Только у 30% пациента
с внутричерепной опухолью головная боль является
первым симптомом заболевания, ода
ко к моменту постановки диагноза головни
боль имеется уже у 80% пациентов. Субдура*
ная гематома чаще проявляется нарастающе!
головной болью, так как большой размер гематомы
увеличивает вероятность раздражена
структур, обладающих болевой чувствители
ностью. Головная боль при опухолях мозга чай:
то имеет неспецифический характер, легку^
или умеренную интенсивность. Она может
быть сжимающей или распирающей, постоянной
или перемежающейся. Нередко она локализуется
в лобной области с двух сторон, но
с ипсилатеральной стороны бывает более выраженной.
Боль может усиливаться при изменении
положения тела или при действиях,
повышающих внутричерепное давление
(кашле, чихании, натуживании при дефекации).
В классических случаях головная боль
максимально выражена при пробуждении
и сопровождается тошнотой и рвотой.
Изредка при опухоли мозга наблюдается
внезапно возникающая интенсивная головная
боль, достигающая максимума в течение
нескольких секунд, продолжающаяся от
нескольких минут до нескольких часов
и быстро регрессирующая. Приступ боли
может сопровождаться нарушением сознания
или падением (дроп-атакой). Подобные
пароксизмальные головные боли были
впервые описаны при коллоидных кистах
третьего желудочка, они могут возникать
при внутричерепных опухолях различной
локализации.
При подозрении на опухоль необходимо быстрое
обследование, прежде всего с помощью
КТ или МРТ. Опухоль мозга можно надежно исключить
с помощью МРТ с контрастированием.
Люмбальная пункция в качестве скрининговой
процедуры при подозрении на внутричерепное
объемное образование не проводится, так как
получаемые с ее помощью данные неспецифичны,
а сама процедура может спровоцировать
вклинение, иногда с летальным исходом.

PSEUDOTUMOR CEREBRI
Pseudotumor cerebri (доброкачественная
внутричерепная гипертензия) характеризуется
диффузным увеличением внутричерепного
давления, проявляющимся головной
болью, отеком дисков зрительных нервов,
нарушением зрения. В результате поражения
отводящего нерва может возникать двоение.
Хотя pseudotumor cerebri может возникать
при целом ряде заболеваний (табл. 2—4),
большинство случаев имеют идиопатический
характер. Идиопатическая внутричерепная
гипертензия чаще наблюдается у женщин,
чем у мужчин. Наиболее высокая заболевае-
мость отмечается на третьем десятилетии
жизни. Диффузная головная боль почти всегда
бывает первым проявлением заболевания.
Двоение и нечеткость зрения наблюдаются
в 60% случаев. Хотя при первичном осмотре
примерно у половины больных острота зрения
остается нормальной, отек дисков зрительных
нервов обнаруживается у 90% пациентов.
Утрата зрения вследствие повышения
внутричерепного давления наступает даже
при идиопатической форме заболевания.
Полной утрате зрения нередко предшествуют
эпизоды его затуманил.
Идиопатическая форма заболевания, как
правило, самостоятельно регрессирует в течение
нескольких месяцев, при этом остаточных
явлений, прежде всего вторичной атрофии
зрительного нерва, не возникает, если внутричерепное
давление поддерживается на относительно
нормальном уровне. Важное значение
имеет дифференциальный диагноз идиопатической
внутричерепной гипертензии с внутричерепными
объемными образованиями
и заболеваниями, приведенными в таблице
2—4. Обследование должно включать МРТ или
КТ, которые при pseudotumor cerebri обычно
выявляют уменьшение размеров мозговых желудочков
(щелевидные желудочки). Повышение
внутричерепного давления может быть
выявлено при люмбальной пункции. Если
удается выявить причину pseudotumor cerebri,
проводится ее специфическая терапия.
Для уменьшения умеренной гипертензии
достаточно назначения ацетазоламида по
250 мг внутрь 3 раза в сутки, можно в сочетании
с петлевыми диуретиками (например, фу-
росемидом). В других случаях необходим
преднизолон в дозе 60-80 мг/сут. внутрь.
При резистентности к указанным средствам
для сохранения зрения и ослабления головной
боли прибегают к повторным люмбаль-
ным пункциям или люмбо-перитонеальному
шунтированию. Для защиты зрительного нерва
от сдавления, которое может вызывать
слепоту, производят трансорбитальную фене-
страцию оболочки нерва.

Комментарии закрыты.