Клиническая неврология

ПАРЕЗ ВЗОРА
Поражения полушарий головного мозга или
ствола мозга выше уровня ядер глазодвигатель
Поражения полушарий головного мозга или
ствола мозга выше уровня ядер глазодвигательных
нервов может нарушать содружественные
движения глаз, вызывая расстройства взора.

Полушарные поражения
/g^g Острое поражение полушарий голов-
ного мозга вызывает тоническое от-
клонение обоих глаз в сторону очага
поражения, то есть в сторону от гемипареза
(рис. 4—19А). У больных в сознании отклонение
взора сохраняется в течение нескольких
дней, у больных в коме — несколько дольше.
При распространении эпилептической активности
на лобный центр взора происходит отклонение
взора в сторону от эпилептического
очага. Если одновременно вовлекается ипсилатеральная
моторная кора с развитием фокального
судорожного припадка, то смещение
взора происходит в сторону судорожной
активности (рис. 4—19Б).

Поражения среднего мозга
При поражении дорсальной части среднего
мозга с вовлечением центра, обеспечивающего
произвольные содружественные движения
глазных яблок вверх, может возникать паралич
взора вверх. Дополнительно к этому
могут выявляться другие признаки синдрома
Парино. Для этого синдрома характерны сохранность
рефлекторных вертикальных движений
глаз, выявляемых с помощью приема
«кукольных глаз» или феномена Белла (отклонение
глазных яблок вверх при зажмуривании
глаз), нистагм (особенно при взгляде
вниз, обычно сопровождаемый ретракцией
век), паралич аккомодации, средний размер
зрачков, диссоциация между отсутствием реакции
зрачков на свет и сохранностью их реакции
на аккомодацию.

Поражения моста
Поражения ствола мозга на уровне
мостового центра взора вызывают нарушение
содружественных движений
глаз в горизонтальной плоскости. При вовлечении
моста (в отличие от поражения полушарий)
паралич взора сопровождается его
смещением в сторону гемипареза, а не наоборот
(рис. 4—19В). Причиной является то,
что на этом уровне ствола мозга корково-
стволовые пути, регулирующие взор, уже пересеклись,
а нисходящие кортикоспиналь-
ные пути — еще нет. При стволовом параличе
взора рефлекторные движения глаз (при
помощи приема «кукольных глаз» или калорической
стимуляции) вызываются труднее,
чем при супратенториальных поражениях.
Кроме того, они обычно сопровождаются
дисфункцией отводящего нерва в результате
поражения его ядра.

МЕЖЪЯДЕРНАЯ ОФТАЛЬМОПЛЕГИЯ
Межъядерная офтальмоплегия возникает
при поражении медиального продольного пучка
на уровне между средней частью моста
и ядром глазодвигательного нерва. В этом
промежутке в составе пучка проходят волокна,
соединяющие ядро отводящего нерва
с контралатеральным ядром глазодвигательного
нерва (см. рис. 4—6). Локализацию межъядерной
офтальмоплегии определяют по стороне
вовлеченного глазодвигательного нерва.
Для межъядерной офтальмоплегии характерно
нарушение содружественности движений глазных
яблок с ограничением приведения и нистагмом
в отводящемся глазу (см. рис. 4—17).
Выявление межъядерной офтальмоплегии не
недвусмысленно
указывает на внутреннее поражение
ствола мозга. Самой частой причиной
межъядерной офтальмоплегии, особенно
у молодых лиц и при двустороннем поражении,
является рассеянный склероз. У пациентов
более старшего возраста, а также при одностороннем
процессе более вероятной причиной
является цереброваскулярное заболевание.
На долю этих двух заболеваний приходится
более 80% всех описанных случаев.
К редким причинам относятся стволовой энцефалит,
внутренние опухоли ствола мозга,
сирингобульбия, интоксикация седативными
препаратами, энцефалопатия Вернике. Учитывая,
что глазодвигательные нарушения при
миастении могут напоминать поражение медиального
продолговатого пучка, при изолированной
межъядерной офтальмоплегии следует
исключать миастению.

Комментарии закрыты.