Клиническая неврология

Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь
Вильсона) — аутосомно-рецессивное
заболевание, характеризующееся нарушением
обмена меди с поражением головного
мозга и печени. Ген заболевания обнаружен
на 13-й хромосоме (13q 14—21). Генетический
дефект гетерогенен и включает целый ряд
различных мутаций, две из которых встречаются
особенно часто. Точный механизм биохимических
нарушений при гепатолентикулярной
дегенерации неизвестен, однако одним
из его моментов, по-видимому, является
нарушение связывания меди с транспортным
белком церулоплазмином. В результате этого
большое количество свободной меди поступает
в кровоток и в последующем откладывается
в тканях, в том числе в головном мозге,
печени, почках, роговице глаз. Исследования
функции митохондрий и активности
аконитазы показывают, что важную роль
в патогенезе играют образование свободных
радикалов и окислительное повреждение
тканей, которые, возможно, связаны с накоплением
меди в митохондриях.

Клиническая картина.
А. Характер начала заболевания
Гепатолентикулярная дегенерация обычно
проявляется в детском или подростковом возрасте.
В тех случаях, когда болезнь впервые
проявляется печеночной дисфункцией, средний
возраст начала составляет 11 лет, при неврологическом
дебюте средний возраст начала
— 19 лет, однако изредка заболевание может
проявиться и на шестом десятилетии жизни.
Печеночные и неврологические нарушения
встречаются в дебюте заболевания примерно
с одинаковой частотой, и в отсутствие лечения
у пациентов со временем развивается оба
типа патологии. Изредка болезнь начинается
с поражения суставов, лихорадки, гемолитической
анемии или изменений поведения.

Б. Соматические проявления.
Из неневрологических проявлений гепа-
толентикулярной дегенерации наиболее выражены
изменения со стороны глаз и печени.
Наиболее частым глазным симптомом является
кольцо Кайзера—Флейшера (рис. 7—11) —
двусторонние коричневатые роговичные кольца,
связанные с отложением меди в десцеме-
товой мембране. Кольцо Кайзера — Флейшера
выявляется практически у всех пациентов
с неврологической симптоматикой, но иногда
обнаруживаются лишь при осмотре в щелевой
лампе. Поражение печени приводит к цирро-
зу, который может осложняться спленомега-
лией, варикозным расширением вен пищевода
и кровотечением из них или молниеносной
печеночной недостаточностью. Спленомега-
лия может вызывать гемолитическую анемию
и тромбоцитопению.

В. Неврологические проявления.
Неврологические проявления гепатолен-
тикулярной дегенерации отражают преимущественное
поражение хвостатого ядра, скорлупы,
коры головного мозга и мозжечка. Неврологические
симптомы представлены тремором
покоя или постуральным тремором, хореи-
формными движениями конечностей, гримасничаньем,
патологическими позами
и атаксией. Могут развиваться эпилептические
припадки. Психические расстройства при ге-
патолентикулярной дегенерации включают де-
менцию, характеризующуюся замедлением
психической деятельности, нарушением внимания
и памяти, а также аффективными, поведенческими
и личностными расстройствами.
Изредка развиваются психозы с галлюцинациями.
При возникновении болезни до 20-
летнего возраста чаще наблюдаются проявления
дистонии или паркинсонизма с гиперрефлексией
и патологическими стопными рефлексами,
при дебюте заболевания в более
старшем возрасте чаще встречаются тремор,
хорея или баллизм. Симптоматика может быстро
прогрессировать, особенно в более молодом
возрасте, но чаще нарастает постепенно,
с периодами ремиссий и обострений.

Дифференциальный диагноз.
Когда гепатолентикулярная дегенерация
проявляется неврологической симптоматикой,
ее следует дифференцировать с рассеянным
склерозом и ювенильной формой болезни
Гентингтона.

Диагностические исследования.
При лабораторном обследовании выявляются
изменение печеночных проб и ами-
ноацидурия, вызванная поражением почечных
канальцев. Уровень в крови меди и це-
рулоплазмина (а2-глобулина, с которым
связано 90% циркулирующей меди) низкий,
но суточная экскреция меди с мочой обычно
повышена. Исследование биоптата печени
выявляет резкое увеличение содержания меди
и признаки цирроза. Ни один лабораторный
признак в отдельности не является достаточно
надежным. КТ и МРТ могут выявлять
корковую атрофию и изменения базальных
ганглиев.

Лечение.
До сих пор ведутся споры о том, какой из
существующих способов удаления меди из
ткани мозга и других органов можно считать
оптимальным. В большинстве случаев используют
пеницилламин, который образует
с медью хелатное соединение и способствует
ее выведению из мест депонирования.
Тем не менее описаны случаи ухудшения состояния
больных, вызванные пенициллами-
ном. Лечение следует начинать как можно
раньше. Терапевтическая доза пеницилла-
мина составляет 1,5—2 г/сут. внутрь. Эффект
терапии может проявиться через несколько
месяцев. Контроль лечения включает повторный
осмотр роговицы в щелевой лампе
и исследование биохимических показателей.
Побочными эффектами пенициллами-
на могут быть тошнота, нефротический
синдром, миастения, артропатия, пемфигус,
различные гематологические нарушения,
волчаночноподобный синдром. Кроме того,
пеницилламин может вызвать усугубление
неврологической симптоматики, иногда необратимое.
Для лечения гепатолентикулярной
дегенерации используют и тетратиомо-
либдат. Для снижения абсорбции меди в кишечнике
ограничивают поступление меди
с пищей и назначают сульфат цинка
(200 мг/сут. внутрь). Лечение продолжается
втечение всей жизни пациента. При раннем
начале терапии в большинстве случаев можно
ожидать полного или почти полного восстановления.
Для выявления доклинической стадии гепатолентикулярной
дегенерации у сибсов
больных проводят осмотр роговицы в щелевой
лампе и определяют уровень церулоплаз-
мина в сыворотке. В отсутствие изменений
необходимо исследовать содержание меди
в сыворотке крови и суточную экскрецию меди
с мочой, при необходимости прибегают
и к биопсии печени. При выявлении доклинической
стадии гепатолентикулярной дегенерации
назначается та же терапия, что и при
клинически проявившемся заболевании.

Комментарии закрыты.