Г. Завершившийся инсульт.
Г. Завершившийся инсульт.
1. Внутривенная тромболитическая
терапия. Тканевой активатор плазминогена
(ТАП) — сывороточная протеаза, ген которой
картирован на 8-й хромосоме (8р12). Он катализирует
превращение плазминогена в плаз-
мин. С этими свойствами связана его способность
лизировать фибринсодержащие тромбы,
в том числе при тромботических сосудистых
поражениях головного мозга. Некоторые, но не
все контролируемые клинические испытания
показали, что внутривенное введение рекомби-
нантного ТАП (рТАП) в первые 3 часа после
появления симптомов уменьшает выраженность
функционального дефекта и смертность
у больных с ишемическим инсультом (а формально
и с ТИА, поскольку инсульт можно диагностировать
при дефиците, который сохраняется
не менее 24 ч). Препарат назначают
в дозе 0,9 мг/кг (максимально до 90 мг), причем
10% дозы вводят внутривенно струйно, а оставшуюся
часть — путем внутривенной инфузии
в течение 60 мин. При назначении рТАП позднее
3 ч от момента появления симптомов, а также
при использовании других тромболитиков
(например урокиназы) или при интраартери-
альном введении этих препаратов доказательного
лечебного эффекта не получено.
Основным осложнением при назначении
рТАП являются геморрагии, которые могут
иметь место как в головном мозге, так и в других
тканях. Отсутствие доказанной эффективности
рТАП при его введении позднее 3 ч, риск
геморрагических осложнений, а также необходимость
исключения состояний, при которых
тромболитическая терапия может быть опасной,
заставляют назначать рТАП только при
определенных условиях. Прежде всего, необходимо
точно знать время появления симптомов.
По КТ не должно быть признаков обширного
инфаркта или кровоизлияния. Назначение
рТАП противопоказано пациентам, которым
проводится лечение варфарином или гепарином,
а также больным с тромбоцитопени-
ей (количество тромбоцитов < 100 000/мм3)
или другими состояниями, повышающими
риск геморрагических осложнений [например,
при эпилептических припадках в начале заболевания,
внутричерепном кровоизлиянии
в анамнезе, наличии других внутричерепных
заболеваний, в том числе инсульта и черепно-
мозговой травмы в последние 3 месяца, большого
хирургического вмешательства в последние
14 дней, желудочно-кишечного кровотечения
или кровотечения из мочевых путей в последние
3 недели либо выраженной артериальной
гипертензии (систолическое АД не должно
превышать 185 мм рт.ст., а диастолическое —
ПО мм рт.ст.)]. Следует избегать назначения
рТАП при ТИА — после того, как симптоматика
уже регрессировала, а также в других ситуациях,
когда ожидаемый эффект рТАП будет не
столь значительным, чтобы оправдать риск,
связанный с его применением, в том числе
у больных с быстрым спонтанным регрессом
симптоматики либо легким и изолированным
неврологическим дефицитом, а также в тех
случаях, когда симптоматику можно связать
с падением или резким увеличением концентрации
глюкозы в крови (соответственно ниже
50 мг% или выше 400 мг%).
Введение рТАП возможно лишь в специализированном
учреждении, где есть условия
для точной диагностики инсульта и лечения
возможных геморрагических осложнений.
В первые 24 часа после введения рТАП не еле-
дует назначать антикоагулянты или антиагре-
ганты, необходимо контролировать артериальное
давление, нужно по возможности избегать
пунктирования артерий, установки катетеров
в центральные вены, назогастрального зонда,
а также катетеризации мочевого пузыря.