Г. Агонисты дофаминовых рецепторов.
Г. Агонисты дофаминовых рецепторов.
Агонисты дофаминовых рецепторов старшего
поколения были производными спорыньи.
Бромокриптин стимулирует 0 2-дофами-
новые рецепторы. Он менее эффективен в отношении
симптомов паркинсонизма, чем ле-
водопа, зато при его приеме меньше вероятность
развития дискинезий или феномена
«включения—выключения». Поэтому при необходимости
начать дофаминергическую терапию
вначале назначают синемет в дозе
25/100 мг 3 раза в день, а в последующем добавляют
бромокриптин. Начальная доза бро-
мокриптина составляет 1,25 мг/сут., через
1 нед. ее повышают до 2,5 мг/сут., спустя неделю
- до 5 мг/сут., далее суточную дозу увеличивают
на 2,5 мг каждые 2 недели до достижения
необходимого эффекта или непереносимых
побочных явлений. Эффективная поддерживающая
доза бромокриптина обычно
составляет 2,5—10 мг 3 раза в день. Побочные
эффекты те же что и при приеме леводопы,
однако психические осложнения, такие как
бред и галлюцинации, возникают чаще, чем
при приеме леводопы. Поэтому препарат противопоказан
пациентам с психозом в анамнезе.
Относительными противопоказаниями
к назначению бромкриптина являются недавно
перенесенный инфаркт миокарда, тяжелая
патология периферических сосудов,
острая фаза язвы желудка и двенадцатиперстной
кишки. Редкий побочный эффект бромокриптина,
связанный с тем, что препарат
является производным спорыньи, - перикар-
диальный, плевральный или ретроперитонеальный фиброз.
Перголид также является производным
спорыньи и агонистом дофаминовых рецепторов.
В отличие от бромкриптина, он стимулирует
D j - и 02-рецепторы. Показания к его применению,
противопоказания и побочные эффекты
те же, что и у бромкриптина. Остается
неясным, какой из препаратов предпочтительнее.
Начальная доза перголида - 0,05 мг/суп
в течение 2 дней, затем ее повышают на
0,1—0,15 мг/сут. каждые 3 дня в течение еще
12 дней и на 0,25 мг/сут. каждые 3 дня в последующем.
Средняя эффективная поддерживающая
доза составляет 1 мг 3 раза в день.
Новые агонисты дофамина, прамипексол
и ропинирол не являются производными спорыньи.
Они не уступают по эффективности
препаратам старшего поколения, но не вызывают
побочных явлений, характерных для
производных спорыньи, и применяются на
ранней и развернутой стадии болезни Паркинсона.
Прием прамипексола (мирапекса)
начинают с дозы 0,125 мг 3 раза в день, cirp
неделю дозу увеличивают до 0,25 мг 3 раза
в день, а спустя еще неделю — до 0,5 мг 3 раза
в день. Суточную дозу увеличивают на 0,75 мг
каждую неделю до появления эффекта илидо-
стижения предела переносимости. Эффективная
поддерживающая доза колеблется от 0,5до
1,5 мг 3 раза в день. Прием ропинирола начинают
с дозы 0,25 мг 3 раза в день, затем суточную
дозу еженедельно увеличивают на 0,75 мг
в течение 4 нед., в дальнейшем — на 1,5 мг.
У большинства пациентов эффект достигается
при приеме 2—8 мг 3 раза в день. Побочными
эффектами прамипексола и ропинирола являются
утомляемость, сонливость, тошнота,
рвота, периферические отеки, дискинезии,
спутанность сознания, галлюцинации и орто-
статическая гипотензия. Возможно внезапное
возникновение приступа непреодолимой сонливости,
который, как сообщалось, может
быть причиной дорожно-транспортных происшествий.
Д. Ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы (КОМТ).
Эти препараты могут использоваться для
снижения требуемой дозы леводопы и ослабления
флуктуации ее эффекта. Применение
ингибиторов КОМТ приводит к стабилизации
уровня леводопы в крови за счет увеличения
ее поступления в кровь и через гематоэн-
цефалический барьер. Побочные эффекты
включают диарею, спутанность сознания, дискинезии,
повышение уровня печеночных
ферментов. В настоящее время в клинической
практике используют два препарата-ингибитора
КОМТ. Толкапон (тасмар) назначают по
100 или 200 мг 3 раза в день. При его приеме
описаны редкие случаи острого некроза печени,
поэтому предпочтительнее использовать
энтакапон (комтан), который назначают по
200 мг с каждым приемом препарата леводопы
(обычно до 5 раз в день).
Рис. 7-9. Метаболический распад дофамина. Селегилин препятствует метаболизму дофамина за счет торможения фермента моноаминоксидазы типа В.
Е. Селегилин.
Селегилин (элдеприл, депренил, юмекс) —
ингибитор моноаминооксидазы типа В, фермента,
обеспечивающего метаболическое расщепление
дофамина (рис. 7—9). За счет блокады
распада дофамина препарат может усиливать
антипаркинсоническое действие леводопы
и уменьшать легкие проявления феноменов
«истощения конца дозы» или «включения-
выключения». Результаты некоторых
клинических исследований показали, что селегилин
предположительно замедляет про-
грессирование болезни Паркинсона, однако
доказать реальность этого эффекта пока не
удается. С целью получения нейропротектор-
ного эффекта препарат предпочтительнее использовать
на ранней стадии заболевания.
Препарат назначают в дозе 5 мг 2 раза в день
в первой половине дня, чтобы избежать ин-
сомнии.